Santé sexuelle et reproductive des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso : rôle de l’autonomie reproductive

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Santé sexuelle et reproductive des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso : rôle de l’autonomie reproductive

Fiacre Bazie

To cite this version:

Fiacre Bazie. Santé sexuelle et reproductive des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso : rôle de l’autonomie reproductive. Sciences de l’Homme et Société. Université Joseph Ki-Zerbo (Ouagadougou, Burk-ina Faso), 2025. Français. ⟨NNT : ⟩. ⟨tel-05066287⟩

I

UNIVERSITÉ JOSEPH KI-ZERBO

ECOLE DOCTORALE DES LETTRES, SCIENCES HUMAINES ET COMMUNICATION

Laboratoire de Recherche Interdisciplinaire en Sciences Sociales et Santé

THESE UNIQUE DE DOCTORAT

Mention : Sciences de la population

Parcours : Démographie

Spécialité : Démographie

Santé sexuelle et reproductive des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso : rôle de l’autonomie reproductive

Par

Fiacre BAZIE

Composition du jury :

• Président : MEDA Nicolas, Professeur titulaire en santé publique, Institut Supérieur des Sciences de la Population (ISSP)/ Université Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso
• Directeur de thèse : SOURA Bassiahi Abdramane, Professeur titulaire en démographie, Institut Supérieur des Sciences de la Population (ISSP)/ Université Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou, Burkina Faso
• Co-directeur de thèse : BATIONO Bouma Fernand, Professeur titulaire en sociologie, Université Joseph Ki-Zerbo, Ouagadougou
• Rapporteur : BADO Romaric Aristide, Maître de recherche en démographie, Centre National de Recherche Scientifique et Technologique (CNRST)/Burkina Faso
• Rapporteur : BOUBA DJOURDEBBE Franklin, Maître de conférences en démographie, Institut de Formation et de Recherche Démographiques (IFORD)/Université Yaoundé II, Cameroun
• Examinateur : Clémentine ROSSIER, Professeur Titulaire en Démographie, Institut de Démographie et Socio-économie (IDESO)/ Université de Genève, Suisse.

Année académique : 2024 - 2025

II

RESUME

Bien que la recherche fournisse des arguments convaincants en faveur de l'importance de l'autonomisation des femmes sur les résultats en matière de santé de la reproduction (SR), certains résultats ont montré que cette relation était sensible à la manière dont l'autonomisation ou l'agentivité ou leurs diverses composantes étaient conceptualisées et mesurées. En effet, l’éventail des mesures de l’empowerment dans les différents contextes, allant des indicateurs généraux liés au niveau d'éducation, les actifs financiers ou l’emploi aux mesures de l’autonomie décisionnelle héritées des pays de l’Asie et qui se révèlent parfois inopérantes pour le contexte africain, souligne l'absence d'un cadre unifié et adapté guidant la recherche dans ce domaine. L’absence d'un cadre conceptuel complet pour l'autonomisation des femmes en particulier, empêche de comprendre clairement son importance sur les résultats en matière de SR. La plupart des modèles utilisés sont limités dans l’explication de la manière dont le modèle d'autonomisation se rapporte à des domaines spécifiques de la vie, notamment les décisions, les actions et les résultats en matière de sexualité et de fécondité. Cette situation reflète aussi l'incapacité à traiter l'autonomisation en matière de SR comme un processus à part entière qui reflète et influence les autres processus impliqués dans l'autonomisation globale. La littérature est restée par conséquent limitée dans sa capacité à explorer pleinement la façon dont l'autonomisation est liée aux résultats en matière de SR. De plus, ce constat souligne aussi certaines faiblesses opérationnelles dans la littérature sur sa mesure mettant en exergue les spécificités contextuelles de l’autonomisation surtout pour les régions de l’Afrique Subsaharienne. Ainsi quel que soit l'intérêt porté à l'autonomisation, l'articulation de ses différentes dimensions dans les contextes locaux demeure une des priorités de la recherche et des politiques mondiales.

L’objectif général de cette recherche doctorale est de contribuer à la compréhension des liens entre l’autonomie des jeunes femmes et leur santé sexuelle et reproductive notamment l’utilisation de la contraception moderne et la réduction des risques liés aux rapports sexuels non souhaités. Plus spécifiquement, notre étude vise à : 1) A partir des approches basées sur les processus psychosociaux de l’autonomisation qui définissent l’agentivité comme la capacité à définir des choix et à agir à conséquence, construire une mesure de l’autonomie reproductive qui comprend d’une part la motivation (la capacité à définir des objectifs reproductifs) et l’auto-efficacité (la capacité à les mettre en œuvre) ; 2) Ensuite, utiliser cette mesure pour voir comment l’autonomie des jeunes femmes burkinabè influence leur santé reproductive notamment l’utilisation de la contraception moderne et la réduction des risques liés aux rapports sexuels non souhaités ; 3) Enfin, explorer en plus des attitudes individuelles, les facteurs contextuels notamment les normes dans la communauté qui influencent les dynamiques ou trajectoires de l’autonomie reproductive des jeunes femmes au Burkina Faso. Les résultats de nos analyses sont présentés sous forme de trois articles scientifiques, qui se sont appuyés sur les données de la plateforme de recherche Performance Monitoring for Action (PMA) collectées entre 2019 et 2021 au Burkina Faso.

III

Les résultats du premier article montrent que chacune des sous-dimensions de notre mesure présente les caractéristiques psychométriques requises pour être utilisée dans le contexte du Burkina Faso afin de mesurer l’autonomie reproductive des femmes. Aussi, nos résultats suggèrent que la sous-dimension de la motivation dans chacun des domaines de l’agentivité reproductive constitue le moteur du pouvoir décisionnel des femmes en SR. Mieux encore, la sous-dimension de la motivation dans le domaine de la contraception avait l’association la plus prononcée avec les comportements reproductifs par rapport aux autres sous-dimensions. Elle influence aussi bien les comportements contraceptifs que ceux liés à la sexualité.

Dans le deuxième article, nos résultats montrent que bien que la force de l’association soit différente dans le temps, chacune des sous-dimension de notre mesure était positivement associée aux résultats de SR des jeunes femmes au Burkina Faso. De plus, tout comme dans le premier article, nos résultats ont confirmé une influence plus importante de la sous-dimension motivation par rapport à l’auto-efficacité dans chaque domaine de l’agentivité reproductive.

Nos résultats ont aussi montré que le statut matrimonial reste un important facteur de l’expression de l’autonomie des jeunes femmes tendant à la renforcer ou au contraire à la réduire selon le domaine de l’agentivité reproductive. Aussi, à travers les données transversales et longitudinales, nos résultats ont davantage mis en exergue l’importante influence de la sous-dimension motivation contraceptive sur la SR des jeunes femmes dans le temps. Montrant notamment que d’une année à l’autre, les jeunes femmes qui ont maintenu une trajectoire positive de motivation dans le domaine de la contraception, avaient plus de chances d’exercer leurs droits reproductifs.

Dans le troisième article, les différents modèles explicatifs utilisés ont montré une faible influence des normes dans la communauté, et au contraire une importante influence des attitudes individuelles sur les dynamiques ou trajectoires de l’agentivité reproductive. On note une exception : les dynamiques dans la sous-dimension motivation contraceptive étaient influencées par la norme en lien avec les perceptions autour de la fécondité.

IV

Cette thèse à travers ces résultats contribue à éclairer notre compréhension des liens complexes qui existent entre l’autonomisation des jeunes femmes et leur SR en montrant la nécessité de la prise en compte d’une part de la nature multidimensionnelle et contextuelle de l’autonomisation et d’autre part de la situation matrimoniale des jeunes femmes lorsque l’on veut appréhender ces liens. A travers également la validation de cette mesure mutltidimensionnelle, nos résultats permettent de disposer d’un instrument pour le suivi des progrès réalisés dans le domaine de l’autonomie reproductive des femmes au Burkina Faso. Enfin, les résultats montrent que les initiatives visant à favoriser l’autonomie reproductive des jeunes femmes doivent entreprendre des actions visant à changer des normes favorables pour l’instant seulement à la fécondité élevée et à promouvoir des attitudes favorables à la SR, tout en prenant en compte le statut matrimonial des jeunes femmes dans la conception des interventions.

Mots-clés : Autonomisation, Agentivité, Normes, Attitudes, Santé sexuelle et reproductive, Adolescentes, Jeunes femmes, Burkina Faso.

V

ABSTRACT

Overall, while the research provides a compelling case for the importance of women's empowerment on reproductive health outcomes, some findings showed that this relationship was sensitive to the way in which empowerment or agency or their various components were conceptualized and measured. Indeed, the range of measures of empowerment in different contexts, from general indicators linked to education, financial assets or employment to measures of decision-making autonomy inherited from Asian countries and which sometimes prove inoperative for the African context, underlines the absence of a unified and adapted framework guiding research in this field. The lack of a comprehensive conceptual framework for women's empowerment in particular, prevents a clear understanding of its importance on RH outcomes. Most of the models used are limited in explaining how the empowerment model relates to specific areas of life, including sexual and fertility decisions, actions and outcomes.

This also reflects a failure to treat RH empowerment as a process in its own right that reflects and influences the other processes involved in overall empowerment. The literature has therefore remained limited in its ability to fully explore how empowerment relates to reproductive health outcomes. Moreover, this finding also highlights certain operational weaknesses in the literature on its measurement, highlighting the contextual specificities of empowerment, especially for Sub-Saharan African regions. So, whatever the interest in empowerment, the articulation of its different dimensions in local contexts remains one of the priorities of global research and policy. The primary objective of this doctoral research was to contribute to the understanding of the relationship between young women's autonomy and their sexual and reproductive health, particularly the use of modern contraception and the reduction of risks associated with unwanted sexual intercourses. More specifically, our study aimed to: 1) Drawing on approaches based on the psychosocial processes of empowerment, which define agency as the ability to define goals and act on them, construct a scale for measuring reproductive autonomy that includes motivation (the ability to define reproductive goals) and self-efficacy (the ability to act on them); 2) Then, use this measurement scale to see how the autonomy of young women in Burkina Faso influences their reproductive health, in particular the use of modern contraception and the reduction of risks linked to unwanted sexual relations; 3) Finally, to explore, in addition to individual attitudes, the contextual factors, in particular community norms, that influence the dynamics or trajectories of young women's reproductive autonomy in Burkina Faso..

VI

The results of our analyses are presented in the form of three scientific articles, which are based on data from the Performance Monitoring for Action (PMA) research platform collected between 2019 and 2021 in Burkina Faso.

The results of the first article indicate that each sub-dimension of our measurement scale had the required psychometric properties to be used in the context of Burkina Faso to measure women's reproductive autonomy. Additionally, our findings suggest that the motivation sub-scale in each domain of reproductive agency constitutes the driving force behind women's decision-making power in SR. More notably, contraceptive motivation sub-dimension had the most pronounced association with reproductive behaviors compared to other sub-scales. It influences both contraceptive behaviors and those related to sexuality.

In the second paper, our results show that although the strength of the association varies over time, each sub-dimension of our measurement scale was positively associated with the SR outcomes of young women in Burkina Faso. Furthermore, similar to the first article, our results confirmed a greater influence of the motivation sub-dimension compared to self-efficacy in each domain of reproductive agency. Our findings also showed that marital status remains a significant factor in the exercice of young women's autonomy, tending to either strengthen or weaken it depending on the domain of reproductive agency. Additionally, through both cross-sectional and longitudinal data, our results highlighted the significant influence of the contraceptive motivation sub-scale on young women's SR over time, showing that from one year to the next, young women who maintained a positive trajectory of motivation in the domain of contraception were more likely to exercise their reproductive rights.

In the third article, the various explanatory models used demonstrated a weak influence of community norms, but a significant influence of individual attitudes on the dynamics or trajectories of reproductive agency. One exception was noted: the dynamics in the contraceptive motivation sub-dimension were influenced by the norm related to perceptions of fertility.

This dissertation contributes to a deeper understanding of the complex relationships between young women's empowerment and their reproductive health by highlighting the need to consider both the multidimensional and contextual nature of empowerment, as well as young women's marital status, when analyzing these links. Furthermore, by validating this multidimensional measure, our findings provide a tool for monitoring progress in women's reproductive autonomy in Burkina Faso. Finally, the results indicate that initiatives aimed at enhancing young women's reproductive autonomy should implement actions to shift norms favoring high fertility, promote attitudes supportive of sexual and reproductive health, and integrate marital status considerations into the design of interventions.

VII

Keywords: Empowerment, Agency, Norms, Attitudes, Sexual and Reproductive Health, Adolescent Girls, Young Women, Burkina Faso.

VIII

TABLE DES MATIERES

RESUME ................................................................................................................................................. II

ABSTRACT ........................................................................................................................................... V

LISTE DES TABLEAUX ..................................................................................................................... XI

LISTE DES FIGURES ....................................................................................................................... XIII

DEFINITION DES SIGLES ET ABREVIATIONS .......................................................................... XIV

DEDICACE ..........................................................................................................................................XV

REMERCIEMENTS .......................................................................................................................... XVI

CHAPITRE 1. Introduction générale ...................................................................................................... 1

1. Introduction ................................................................................................................................. 2

2. Nos principales questions de recherche ....................................................................................... 8

3. Objectifs de recherche ................................................................................................................. 8

4. Plan de la thèse .......................................................................................................................... 10

CHAPITRE 2. État de la question ......................................................................................................... 12

Introduction ....................................................................................................................................... 13

1. Des systèmes sociaux d’inégalités de genre qui exacerbent les problèmes de SR .................... 13

2. Contexte de vie des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso ....................................... 15

3. Principaux problèmes de SR chez les adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso ........... 18

3.1 Violences basées sur le genre et violences faites aux femmes et aux filles ............................ 18

3.2 Grossesses non désirées ou non planifiées .............................................................................. 21

3.3 Avortements non sécurisés ...................................................................................................... 22

3.4 Mariages précoces ................................................................................................................... 25

3.5 IST et VIH/Sida ....................................................................................................................... 27

4. Contexte politique et programmatique de la SSR des jeunes du Burkina Faso ......................... 30

5. Des défis importants qui demeurent malgré les avancées enregistrées ..................................... 33

6. Quelques théories psycho-cognitives explicatives de la santé reproductive des adolescentes et

jeunes femmes ................................................................................................................................... 35

6.1 Modèle des croyances relatives à la santé « The Health Belief Model (HBM) ».................... 35

6.2 Théorie de l’auto-efficacité (self-efficacy) .............................................................................. 36

6.3 Théorie d’action raisonnée de Fishbein et Ajzen .................................................................... 37

6.4 Théorie du comportement planifié (Theory of Planned Behaviour) ....................................... 38

7. Autres approches multi-domaines des comportements en santé ............................................... 39

7.1 Modèle socio-écologique......................................................................................................... 39

7.2 Approche par les déterminants sociaux de la santé ................................................................. 40

7.3 Approche par les droits et santé sexuels et reproductifs .......................................................... 42

7.4 Approche par l’autonomisation ............................................................................................... 44

8. Revue de la littérature sur le concept d’autonomisation et ses liens avec la santé reproductive 46

8.1 Du concept d’Empowerment : Origines et définitions courantes ............................................ 46

IX

8.2 Travaux précurseurs ................................................................................................................ 47

8.3 Utilisation du concept « empowerment » dans le milieu du développement international ..... 48

8.4 De l’empowerment des femmes… .......................................................................................... 50

8.5 Définitions courantes de l’empowerment ................................................................................ 51

8.6 Autonominsation : un concept controversé ............................................................................. 53

8.7 Liens entre l’autonomisation et la santé des femmes .............................................................. 54

8.8 Gaps de connaissances ............................................................................................................ 56

Conclusion partielle........................................................................................................................... 58

CHAPITRE 3. Cadre conceptuel de la recherche.................................................................................. 60

Introduction ....................................................................................................................................... 61

1. Définition de quelques concepts généraux ................................................................................ 61

1.1 Concept de santé de la reproduction .................................................................................. 61

1.2 Santé sexuelle : une composante de la santé de la reproduction ....................................... 63

1.3 Normes et attitudes de genre ............................................................................................. 64

1.4 Autonomisation, agentivité et autonomie .......................................................................... 67

2. Cadre conceptuel de l’étude ...................................................................................................... 70

CHAPITRE 4. Hypothèses de recherche et données ............................................................................. 75

Introduction ....................................................................................................................................... 76

1. Nos hypothèses de recherche..................................................................................................... 76

2. Les articles scientifiques et les liens avec nos hypothèses de recherche. .................................. 77

2.1 Le premier article .................................................................................................................... 77

2.2 le deuxième article................................................................................................................... 77

2.3 Le troisième article .................................................................................................................. 78

3. Données ..................................................................................................................................... 79

3.1 Sources des données ................................................................................................................ 79

3.2 Examen des taux de réponses et des femmes perdues de vue ................................................. 81

3.3. Coefficients de pondération .................................................................................................... 81

CHAPITRE 5. Article 1 : Agentivité en santé reproductive : Validation d’une mesure de l’autonomie

des femmes en matière de planification familiale et de sexualité au Burkina Faso. ............................. 83

1. Introduction ............................................................................................................................... 85

2. Revue de quelques mesures de l’autonomisation en santé reproductive. .................................. 87

3. Méthodes ................................................................................................................................... 91

3.1 Données ............................................................................................................................. 91

3.2 Analyses ............................................................................................................................ 93

4. Résultats .................................................................................................................................... 95

4.1 Caractéristiques des femmes enquêtées ............................................................................. 95

4.2 Liens entre les items des sous dimensions d’agentivité .................................................... 97

4.3 Liens entre les différentes sous-dimensions de l’agentivité reproductive ....................... 101

X

4.4 Validation externe de la mesure. ..................................................................................... 101

5. Discussion ............................................................................................................................... 105

Conclusion ....................................................................................................................................... 110

CHAPITRE 6. Article 2 : Influence de l’agentivité reproductive sur l’utilisation de la contraception

moderne et les rapports sexuels non souhaités chez les jeunes femmes au Burkina Faso : résultats

d’une analyse à partir de données transversales et longitudinales....................................................... 112

1. Introduction ............................................................................................................................. 114

2. Méthodes ................................................................................................................................. 118

2.1 Données ........................................................................................................................... 118

2.2 Variables .......................................................................................................................... 121

2.3 Analyses .......................................................................................................................... 123

3. Résultats .................................................................................................................................. 126

3.1 Caractéristiques des adolescentes et jeunes femmes ....................................................... 126

3.2 Résultats des analyses transversales ................................................................................ 128

3.3 Résultats des analyses longitudinales .............................................................................. 132

4. Discussion ............................................................................................................................... 138

9. Les forces de l’étude................................................................................................................ 142

10. Limites de l’étude ................................................................................................................ 143

Conclusion ....................................................................................................................................... 144

CHAPITRE 7. Article 3 : Dynamiques d'autonomisation des jeunes femmes en matière de

contraception au Burkina Faso : l'influence du contexte culturel ........................................................ 145

1. Introduction ............................................................................................................................. 146

2. Méthodes ................................................................................................................................. 151

2.1 Données ........................................................................................................................... 151

2.2 Variables de l’étude ......................................................................................................... 151

2.3 Analyses .......................................................................................................................... 155

3. Résultats .................................................................................................................................. 156

3.1 Résultats des analyses descriptives ................................................................................. 156

3.2 Résultats des analyses explicatives ................................................................................. 157

4. Discussion ............................................................................................................................... 164

Conclusion ....................................................................................................................................... 168

CHAPITRE 8. Discussion générale et conclusion .............................................................................. 170

1. Rappel des principaux objectifs de la thèse ............................................................................. 171

2. Synthèse des principaux résultats ............................................................................................ 173

3. Limites de la recherche et implication pour de futures études ................................................ 178

4. Implications pour l’action........................................................................................................ 179

Références bibliographiques ............................................................................................................... 185

ANNEXES .......................................................................................................................................... 194

XI

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Echantillon de l'enquête PMA au Burkina Faso .............................................. 80

Tableau 2: Items de différentes sous-dimensions de l’agentivité reproductive ................ 92

Tableau 3: Caractéristiques sociodémographiques des femmes enquêtées (=6418) ........ 96

Tableau 4: Caractéristiques psychométriques des différentes sous-dimensions de

l’agentivité reproductive chez les femmes de 15-49 ans.................................................... 100

Tableau 5: Matrice de corrélation illustrant le sens et le degré des liens entre les sous-

dimensions de l’agentivité reproductive ............................................................................. 101

Tableau 6: Coefficients beta des régressions linéaires prédisant le niveau dans les sous-

dimensions de l'agentivité reproductive selon les caractéristiques sociodémographiques

des femmes de 15-49 ans ...................................................................................................... 103

Tableau 7: Rapports de côtes des régressions logistiques prédisant les deux résultats de

SR selon l'agentivité reproductive chez les femmes de 15-49 ans sexuellement actives

(catégorie de référence=Tercile le plus bas) ....................................................................... 105

Tableau 8: Questions relatives à la mesure de l’agentivité reproductive........................ 120

Tableau 9: Caractéristiques et autres indicateurs de base du panel des jeunes femmes de

15 – 24 ans pendant les deux enquêtes................................................................................ 127

Tableau 10: Associations bivariées entre le niveau d'agentivité reproductive et les deux

résultats de SR chez les jeunes femmes sexuellement actives. .......................................... 130

Tableau 11: Rapports des côtes des régressions logistiques prédisant les deux résultats

de SR selon l'agentivité reproductive des jeunes femmes de 15-24 ans sexuellement

actives (catégorie de référence=Tercile le plus bas) .......................................................... 131

Tableau 12: Associations bivariées entre le niveau d'agentivité reproductive l’année

précédente et les deux résultats de SR chez les jeunes femmes sexuellement actives. ... 134

Tableau 13: Rapports de côtes des régressions logistiques prédisant les deux résultats de

SR selon l'agentivité reproductive l’année précédente chez les jeunes femmes de 15-24

ans sexuellement actives (catégorie de référence=Tercile le plus bas) ............................ 135

XII

Tableau 14: Associations bivariées entre la nature des transitions d'agentivité

contraceptive, l'utilisation de la contraception moderne et les rapports sexuels non

souhaités chez les jeunes femmes de 15 - 24 ans sexuellement actives. ........................... 136

Tableau 15: Rapports de côtes des régressions logistiques prédisant les deux résultats de

SR selon la dynamique de l'agentivité contraceptive chez les jeunes femmes de 15-24 ans

sexuellement actives ............................................................................................................. 137

Tableau 16: Questions des différentes sous dimensions de l’agentivité contraceptive .. 152

Tableau 17: Questions de mesure des attitudes et des normes communautaires liées à la

PF ........................................................................................................................................... 154

Tableau 18: Associations bivariées des caractéristiques sociodémographiques et des

attitudes liées à la PF avec la nature de la transition dans les sous dimensions de

l’agentivité contraceptive ..................................................................................................... 160

Tableau 19: Rapports de cotes des régressions logistiques multiniveaux prédisant la

transition positive dans les deux sous-dimensions de l'agentivité contraceptive chez les

adolescentes et jeunes de 15-24 ans selon les attitudes individuelles et les normes

communautaires ................................................................................................................... 161

Tableau 20: Rapports de cotes des régressions logistiques multiniveaux prédisant la

transition positive dans les deux sous-dimensions de l'agentivité contraceptive chez les

adolescentes et jeunes de 15-24 ans selon les attitudes individuelles et les normes

communautaires liées à la PF (Référence : transition négative) ...................................... 162

Tableau 21: Rapports de cotes des régressions logistiques multiniveaux prédisant la

transition positive dans les deux sous-dimensions de l'agentivité contraceptive selon les

attitudes individuelles et les normes sur la PF et le statut marital des adolescentes et

jeunes femmes (Référence : Transition négative).............................................................. 163

XIII

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Schéma conceptuel de recherche ......................................................................... 74

Figure 2: Liens entre les items des différentes sous-dimensions de l’agentivité

reproductive ............................................................................................................................ 99

XIV

DEFINITION DES SIGLES ET ABREVIATIONS

• AN Assemblée Nationale
• BM Banque mondiale
• BMGF Bill and Melinda Gates Foundation
• BNS Besoins non satisfaits en matière de contraception
• CCSC Communication pour le changement social et comportemental
• CIPD Conférence Internationale sur la Population et le Développement
• CIRF Centre International de Recherche sur les Femmes
• CONAPO Conseil National de la Population
• CPF Code des Personnes et de la Famille
• DIU Dispositif intra utérin
• DSF Direction de la Santé de la Famille
• EDS Enquête Démographique de Santé
• ER Enquêtrice Résidente
• FP2030 Family planning 2030
• IC Intervalle de confiance
• IEC Information, Education et Communication
• INSD Institut National de la Statistique et de la Démographie
• ISF Indice synthétique de fécondité
• KIT Koninklijk Instituut voor de Tropen (Royal Tropical Institute, KIT)
• ODD Objectifs de Développement durable
• OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement
• OMS Organisation mondiale de la Santé
• ONG Organisation non gouvernementale
• OR Odds Ratios
• ORa Odds Ratios ajustés
• PAP Programme d’action en matière de population
• PF Planification familiale
• PMA Performance Monitoring for Action
• PMA2020 Performance Monitoring and Accountability 2020
• PNS Politique Sanitaire Nationale
• RGPH Recensement Général de la Population et de l’Habitation
• SR Santé Reproductive
• SR/PF Santé de la Reproduction/Planification Familiale
• SSR Santé Sexuelle et Reproductive
• SSRAJ Santé sexuelle et Reproductive des Adolescents et Jeunes
• SWEDD Sahel Women's Empowerment and Demographic Dividend
• UNAIDS Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida
• UNFPA United Nations Population Fund
• ZD Zone de dénombrement

XV

DEDICACE

Je dédie cette thèse

À la mémoire de mes parents disparus, dont les bénédictions continuent de m’accompagner chaque jour.

À ma chère épouse, Séraphine KANDO, pour son amour inébranlable, son soutien constant, sa patience infinie et ses prières précieuses.

À mes chers enfants, Christ Janel et Zack Harry, dont la présence a illuminé mon chemin et apporté tant de bonheur et de joie tout au long de ce parcours.

À mes frères et sœurs, pour leurs encouragements et leur indéfectible soutien.

XVI

REMERCIEMENTS

Au terme de ce long chemin qui m’a conduit à l’aboutissement de cette thèse, je tiens à exprimer ma profonde gratitude au Professeur Abdramane Bassiahi SOURA, mon directeur de thèse, sans qui cette aventure n’aurait jamais commencé. Cher Professeur SOURA, les mots peinent à traduire toute ma reconnaissance pour votre accompagnement, votre disponibilité et la confiance que vous m’avez accordée. Merci infiniment pour votre soutien indéfectible tout au long de ce travail.

Je remercie également le Professeur Bouma Fernand BATIONO, qui a généreusement accepté de co-diriger cette thèse. Cher Professeur, votre bienveillance et la fluidité de nos échanges, empreints d’un esprit fraternel, ont été d’une grande valeur pour moi. Merci pour votre encadrement et vos précieux conseils.

Ma gratitude va aussi au Docteur Georges GUIELLA, mon supérieur hiérarchique à l’ISSP, avec qui j’ai eu le privilège de collaborer pendant plus d’une décennie. Merci pour votre générosité, votre simplicité et votre soutien constant, qui ont facilité tant d’aspects de cette recherche. Sans votre appui et les nombreuses opportunités dont j’ai pu bénéficier, il m’aurait été difficile de mener ce travail à son terme.

Je tiens à remercier chaleureusement le Docteur Yentema ONADJA, dont l’accompagnement bienveillant a dépassé le cadre professionnel. Plus qu’un collègue, vous avez été un grand frère, toujours prêt à me prodiguer des conseils méthodologiques et scientifiques essentiels à la réalisation de cette thèse. Votre appui m’a été d’une aide précieuse, et je vous en suis profondément reconnaissant.

Ma reconnaissance s’étend à l’Institut Supérieur des Sciences de la Population (ISSP), qui a été un cadre d’apprentissage stimulant et qui a nourri en moi la passion pour la recherche. Je remercie tous mes collègues et amis pour leur soutien constant tout au long de ce parcours. Une mention spéciale à Daouda SILGA, gestionnaire des données de la plateforme PMA, dont l’appui pour la prise en main des bases de données et la construction des variables a été inestimable.

Je n’oublie pas l’ensemble de l’équipe PMA-Burkina Faso, incluant les assistants de recherche, les superviseurs permanents et les enquêtrices résidentes, dont le travail acharné a permis de collecter des données d’une grande qualité pour cette étude. À toutes les personnes enquêtées à travers le pays, je tiens à exprimer ma gratitude pour leur précieuse collaboration. J’espère sincèrement que les recommandations issues de cette thèse contribueront à l’amélioration du bien-être des filles et des femmes du Burkina Faso.

Enfin, je remercie chaleureusement la Professeure Clémentine Rossier et le Centre LIVES des Universités de Genève et de Lausanne, qui à travers eux j’ai pu bénéficier d’une bourse pour un séjour de recherche dans le cadre de cette thèse. Votre soutien a été déterminant, et je vous en suis profondément reconnaissant.

CHAPITRE 1. Introduction générale

1. Introduction

Avec 1,3 milliard de jeunes entre 10 et 19 ans en 2023, les adolescents représentaient la plus grande génération d'individus en transition vers l'âge adulte (soit 16% de la population mondiale) (WHO, 2024). La grande majorité (soit 90%) de cette population vit dans des pays à revenu faible et intermédiaire, où le nombre d’adolescents devrait continuer d’augmenter (UNFPA, 2024).

L’adolescence est considérée comme une période à la fois d’opportunités mais aussi de risques.

Elle est une période d'opportunités en ce sens que c’est pendant cette période que les attitudes, les valeurs et les comportements qui déterminent l'avenir de l’individu vont progressivement se façonner (Falla & Hans, 2021). C’est une période pendant laquelle l’adolescent adopte et maintien des comportements, ce qui fait de lui un être encore perméable à ce stade, contrairement à l’adulte dont les habitudes sont désormais bien établies. Au cours de cette phase de croissance, il crée sa propre identité et acquière autonomie, responsabilité et indépendance.

Parallèlement, il négocie ses relations interpersonnelles avec ses pairs, ses parents et ses tuteurs (Upadhyay et al., 2021).

L'adolescence est aussi une période de risque parce que les adolescents sont exposés aux influences positives mais aussi négatives, à la pression des pairs et à la tentation de l'expérimentation (Falla & Hans, 2021). C’est une période où l’immaturité, le manque d’expérience, la sensibilité à la pression des pairs et le sentiment d'invulnérabilité propre à cet âge, peuvent affecter le jugement et conduire à des prises de risques (Juarez & Le Grand, 2005).

En outre, c’est une période au cours de laquelle de nombreuses personnes vivent leurs premières expériences sexuelles à un moment critique de leur développement psychologique, social, cognitif et physique (Ralph & Brindis, 2010 ; Halpern & Haydon, 2012 ; Upadhyay et al., 2021). Selon une étude réalisée par la Banque mondiale, les problèmes de santé dans l’adolescence proviennent en grande partie du comportement sexuel (The World Bank, 2007), qui sont à relier au contexte général de transformations biologique et comportementale. Car en début d’adolescence, les individus n’ont pas atteint une maturité physique, cognitive et émotionnelle nécessaire à une relation sexuelle (Sieving et al., 2002 ; Dixon-Mueller, 2008).

Des activités sexuelles intervenues durant cette période sont susceptibles d’être plus associées à des risques sanitaires. C’est également une période de risque parce que dans la plupart du temps, la société, du fait du caractère généralement tabou de la sexualité, ne fournit pas aux adolescents les informations, la compétence, les services et les soutiens dont ils ont besoin notamment en matière de santé de la reproduction (Baxen & Breidlid, 2009).

L’adolescence est aussi reconnue comme un processus de croissance qui s’accompagne de besoins très particuliers de santé de la reproduction justifiant naturellement un comportement d’ordre exploratoire et expérimental qui accentue parfois les risques (Nsakala et al., 2012). Or, un comportement de prise de risque établi en début d’adolescence aura tendance à être maintenu dans l’âge adulte (The World Bank, 2007).

L'amélioration de la santé sexuelle et reproductive (SSR) des adolescentes et jeunes répond donc à des besoins de santé immédiats et favorise également leurs futures trajectoires de santé, tout en promouvant "le bien-être de la prochaine génération" et sa pleine contribution aux défis de développement (UNFPA, 2017). Bien plus qu’ailleurs, la situation des adolescents africains est l’une des plus difficiles car en plus de ces problèmes spécifiques liés à l’adolescence s’ajoute la situation socioéconomique précaire dans laquelle vivent la majorité d’entre eux. Cette précarité socioéconomique constitue un obstacle potentiel à l’accès aux services et aux soins de santé. Ainsi, fournir des services appropriés et pertinents de SR particulièrement pour les jeunes, a été l’un des domaines d’intérêt politique, programmatique et de recherche pendant plusieurs années (Gorgen, Maier & Diesfeld, 1993 ; Gupta & Mahy 2003, Bankole et al., 2007 ; McQuestion, Silverman & Glassman, 2013).

L'accès aux services de SR y compris la contraception, est une dimension fondamentale de la santé sexuelle et reproductive et des droits reproductifs, comme l'indiquait déjà clairement le Programme d'action de la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD), tenue au Caire, en Égypte, en 1994. Cela a été réaffirmé au Sommet de Londres en 2012 et inscrit dans les Objectifs de Développement Durable (ODD) (Choi et al., 2016).

La communauté internationale s’est alors fortement engagée pour la SSR. Cet engagement s’est traduit dans les ODD 3 et 5. En effet, l’ODD 3 invite, entre autres, à un accès élargi aux services de SSR tandis que l’ODD 5 encourage les gouvernements à garantir un cadre favorisant l’exercice des droits sexuels et reproductifs car les filles confrontées à une absence de choix et de perspectives, ou ayant un accès restreint aux services de santé sexuelle et reproductive, sont aussi plus susceptibles de subir des rapports sexuels forcés ou de tomber enceintes (UNFPA, 2017).

Au Burkina Faso, la SSR des adolescents est devenue une préoccupation depuis 1975. La publication des résultats du recensement général de la population de cette année a donné l’alerte sur l’ampleur des grossesses non désirées en milieu scolaire (DSF, 2004 ; Saloucou et al., 2005) avec la reconnaissance de la spécificité des risques de santé chez les adolescents. A l’instar des autres pays de la région, cela s’est traduit par la mise en œuvre d’ambitieux politiques et programmes pour améliorer l’offre et la qualité des services de SSR en faveur des adolescents et des jeunes.

En dépit de ces engagements, la situation de la SR des adolescents et jeunes reste préoccupante surtout dans les pays à revenus faibles ou moyens. D’un point de vue global, parmi les adolescents, les filles sont les plus touchées par les problèmes de SSR. En effet, parmi les adolescents âgés de 15 à 19 ans, environ deux tiers des nouvelles infections par le VIH/Sida sont contractés par des filles (UNAIDS, 2016). La SSR des adolescents, y compris le mariage précoce, les grossesses précoces et non désirées, les violences basées sur le genre ainsi que les infections précoces par le VIH/Sida et les IST, représente une charge de morbidité importante, en particulier pour les filles vivant dans les pays en développement (OMS, 2016).

Cette situation toujours préoccupante, en particulier chez les jeunes femmes, interroge sur les différentes stratégies et approches en œuvre en faveur de la SR des adolescentes et jeunes. Après des décennies de programmes visant à améliorer la SSR des adolescentes et jeunes (SSRAJ), il apparaît de plus en plus clairement que l'amélioration de l'accès aux services et de leur qualité ne suffit pas à elle seule à améliorer les résultats en matière de santé (Svanemyr et al., 2015).

S’il est indéniable que d’importants efforts ont été faits en vue d’améliorer la disponibilité et la qualité des services de SR, des questionnements demeurent quant au libre accès à ces services surtout d’un point vue structurel et en lien avec les réalités socioculturelles dans les différents contextes de vie des femmes les plus jeunes. Il est notamment reproché aux approches qui ont longtemps été utilisées pour améliorer les résultats en matière de SSRAJ de se concentrer davantage sur le comportement individuel, sans accorder beaucoup d'attention aux facteurs qui contribuent à ce comportement (Fischer et al., 2016). La focalisation sur l’individu occulte les facteurs structurels (écologiques, environnementaux, contextuels) qui influencent le comportement sexuel (Yakam, 2009) ; alors qu’il est reconnu que la SSR des adolescents est fortement influencée par une série de facteurs et d'inégalités sociales, culturels, politiques et économiques (Svanemyr et al., 2015 ; Upadhyay et al., 2021). Les approches couramment utilisées se sont souvent limitées par des cadres qui supposent un contrôle personnel sur les comportements sexuels et reproductifs chez les adolescentes et jeunes femmes. Elles ne tiennent pas suffisamment compte des facteurs de niveau macro ou méso, tels que les normes sociales et de genre, qui influencent la capacité d'une personne à faire des choix de vie stratégiques (Svanemyr et al., 2015 ; Upadhyay et al., 2021). Il est essentiel de s'attaquer à ces déterminants sous-jacents qui augmentent la vulnérabilité des adolescents aux risques liés à la SSR et constituent des obstacles à leur accès à l'information, aux services et aux produits de SSR. Les contraintes et les normes sexospécifiques néfastes auxquelles sont confrontées une majorité de filles dans les sociétés sapent non seulement les droits des filles, leur autonomie et liberté pour accéder aux soins, et leur état actuel de SSR, mais aussi limitent leurs possibilités économiques et affectent leur santé et leur bien-être à l'âge adulte (Nour, 2006 ; McCarthy et al., 2016 ; Nicole et al., 2017). Si les jeunes femmes sont toujours confrontées à ces multiples obstacles sociaux et communautaires à leur bien-être sexuel et reproductif, il est de plus en plus évident que leurs capacités à surmonter ces obstacles pour éviter les rapports sexuels non souhaités ou les mariages non désirés, les grossesses non désirées et les infections sexuellement transmissibles dépend de leur niveau d'autonomie (Upadhyay, 2021).

En effet, la recherche montre systématiquement que l’autonomisation définie comme « "l'expansion de la capacité d'un individu à faire des choix de vie stratégiques là où cette capacité était auparavant refusée" (Kabeer, 2001), est un déterminant important de la SSR et du bien-être des jeunes femmes (Lee-Rife, 2010 ; Varkey, Kureshi & Lesnick, 2010 ; Gavin et al., 2010). En effet, la littérature souligne la relation positive entre l'autonomisation des femmes et l'amélioration des comportements et des résultats en matière de SSR, y compris l'utilisation de la contraception (James-Hawkins et al., 2016 ; Ewerling et al., 2017 ; Prata et al., 2017 ; Yaya et al., 2018 ; Bose & Heymann, 2019), la prévention des grossesses non désirées (Upadhyay & Hindin, 2005) et la négociation dans les relations sexuelles (Wolff et al., 2000 ; Pearson, 2006).

Toutefois, si cette influence positive de l’autonomisation sur les résultats de santé des femmes est admise, un nombre important de recherches reconnait la complexité de ce lien se traduisant par des relations souvent négatives ou contre-intuitives (Schatz & Williams 2012 ; Prata et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018,). Comme le montre par exemple les résultats d’une revue systématique sur l'autonomisation et la planification familiale réalisée par Prata et ses collègues (2017) qui ont fait état de résultats incohérents concernant la contribution de l'autonomisation à l'utilisation actuelle de la planification familiale par les femmes y compris dans le contexte africain. Une autre étude menée par Fotso, Ezeh et Essendi (2009) a également trouvé que les femmes au Kenya qui ont une plus grande autonomie avaient moins de chances de recourir à la contraception que les femmes de faible autonomie. Ces relations ambiguës entre l’autonomie et les résultats de santé révélées par d’autres auteurs dans le contexte spécifique de l’Afrique (Schatz & Williams, 2012), sont souvent expliquées entre autres par des lacunes à définir l’autonomie par les facteurs qui la déterminent dans chaque contexte (Malhotra, 2004 ; Heaton, Huntsman et Flake, 2005 ; Mumtaz & Salway 2005 ; Prata et al., 2017 ; Edmeades, J et al., 2018 ; Richardson, 2018 ; Yount et al., 2018) et par des problèmes méthodologiques dans la mesure de l’autonomisation (Agarwala & Lynch, 2006 ; Prata et al., 2017 ; Edmeades, J et al., 2018).

En effet, dans la littérature, l'autonomisation des femmes, est souvent confondue avec le "statut" des femmes, y compris le niveau d'éducation, l’emploi, les actifs financiers et la capacité des femmes à utiliser ces ressources pour atteindre des objectifs spécifiques (Heckert & Fabic, 2013). L'autonomisation des femmes est également souvent associée à l'"autonomie" et/ou à l'"agentivité" (Malhotra & Schuler 2005 ; Yount et al., 2015). Aussi, dans les études portant sur les liens entre l’autonomisation et la SR, le constat de l’utilisation des mesures diversifiées dans les différents contextes, allant des indicateurs généraux tels que le niveau d'éducation, l’emploi ou le statut socio-économique à des mesures plus spécifiques telles que la participation à la prise de décision au sein du ménage et la mobilité de la femme, qui sont principalement utilisées dans les pays à revenu faible ou moyen révèle l'absence d'un cadre unifié guidant la recherche dans ce domaine et aboutissant souvent à des mesures inadaptées (Malhotra 2004 ; Heaton, Huntsman & Flake 2005 ; Mumtaz & Salway 2005 ; Prata et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018 ; Richardson, 2018 ; Karp et al., 2020). En effet, les questions sur l’autonomie décisionnelle qui sont largement utilisées dans la littérature comme mesure de l’autonomisation des femmes, sont basées sur des expériences de l’Asie et peuvent ne pas refléter la situation des pays d’Afrique.

Par exemple, concernant la liberté de mouvement qui est toujours utilisée comme un indicateur d’autonomie de la femme, certaines recherches ont prouvé que les femmes en Afrique subsaharienne (ASS) ne sont pas limitées dans leurs déplacements et jouissent dans ce contexted’une plus grande liberté civile (OCDE, 2010 ; Heckert & Fabic, 2013).

Ces différentes définitions de l'autonomisation des femmes maintiennent une certaine ambiguïté dans la littérature, rendant difficile la compréhension de son effet sur les résultats de santé reproductive et suggérant dans le même temps la nécessité d'un affinement conceptuel et opérationnel (Kabeer, 1999 ; James-Hawkins et al., 2018). Par conséquent, la littérature est restée limitée dans sa capacité à explorer pleinement la façon dont l'autonomie est liée aux résultats en matière de santé reproductive (Edmeades et al., 2018 ; Richardson, 2018 ; Karp et al., 2020).

En outre, l’utilisation de différentes définitions de l’autonomisation pour appréhender ces liens avec la SR des femmes reflète une certaine incapacité à traiter l'autonomisation en matière de reproduction comme un processus à part entière qui reflète et façonne les processus impliqués dans l'autonomisation globale de manière plus générale (Edmeades et al., 2018). Pourtant l’un des aspects importants de l’autonomisation est son caractère multi-dimensionnel (Malhotra & Schuler, 2005 ; Edmeades et al., 2018). Les individus pouvant simultanément faire l'expérience d’une grande autonomie (et d’une faible autonomie) dans plusieurs dimensions ou domaines distincts. Malhotra & Schuler (2005) avaient proposé cinq domaines d'autonomisation qui sont : l’économique, le socioculturel, le juridique, le politique et le psychologique. Au vu du rôle central de la reproduction dans l'autonomisation globale, en particulier des femmes, et son influence sur d'autres dimensions de l'autonomisation, certains auteurs suggèrent qu'il est préférable de la traiter comme une dimension distincte, au même titre que les domaines identifiés dans la littérature antérieure (Pratley, 2016 ; Hanmer & Klugman, 2016 ; Edmeades et al., 2018), Ll’autonomie dans tous ces domaines étant essentielle à l’autonomisation globale des femmes. En plus de l’accord sur sa multi-dimensionnalité, il faut aussi souligner les faiblesses opérationnelles dans la littérature sur sa mesure mettant en exergue ses spécificités contextuelles surtout pour les régions de l’ASS (Malhotra & Schuler, 2005 ; Yount et al., 2017).

Ainsi, quel que soit l'intérêt porté à l'autonomisation, l'articulation de ses différentes dimensions dans les contextes locaux demeure une des priorités de la recherche et des politiques mondiales (VanderEnde et al., n.d. ; Ghuman et al., 2006 ; Yount et al., 2017).

Ces difficultés de mesure de l’autonomisation des femmes conjuguée à l’utilisation courante des données transversales ne permet pas de déterminer si l'autonomisation améliore réellement la santé reproductive des jeunes femmes ou inversement si la santé reproductive contribue à l'autonomisation des femmes. En effet, les perspectives transversales considèrent l'autonomisation comme un état statique plutôt que comme un processus dynamique et ne donnent que peu d'indications sur les liens temporels entre l'autonomisation et la santé reproductive (Malhotra, Schuler & Boender, 2002). La prise en compte de cette temporalité est pourtant cruciale pour le groupe des adolescentes et jeunes femmes pour comprendre si et comment l’autonomie influence leurs comportements reproductifs durant leur processus de maturation.

Enfin, le manque de perspectives contextuelles de l’autonomisation dans le domaine spécifique de la reproduction des femmes limite la connaissance des facteurs notamment au niveau du contexte des pays de l’Afrique au Sud du Sahara qui la renforcent ou la déterminent (Upadhyaya et al., 2014 ; Vissého & Legrand, 2015 ; Eerdewijk et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018). La plupart des recherches explorant les effets contextuels sur l’autonomie des femmes ont été réalisés soit dans le contexte de l’Asie -qui à bien des égards est différent de celui de l’Afrique au Sud du Sahara-, soit avec des mesures de l’autonomie décisionnelle héritées des pays de l’Asie et qui se révèlent parfois inopérantes pour le contexte africain (Malhotra et al., 2002 ; Paek et al., 2008 ; Vissého & Legrand, 2015 ; Prata et al., 2017). La connaissance des facteurs contextuels qui influencent les dynamiques de l’autonomisation reproductive se révèle pertinente, car elle peut aider à cerner ce qui, au niveau des normes notamment, soutient le mieux les processus d'autonomisation, avec d'évidentes implications programmatiques.

2. Nos principales questions de recherche

Les insuffisances ci-dessus relevées sur les liens entre l’autonomie des jeunes femmes et leur santé reproductive nous emmènent à nous poser les trois (03) questions de recherche suivantes : • Quelles peuvent être les normes sociales et de genre dans le contexte du Burkina Faso qui contribuent à la définition de l’autonomie des femmes en général dans le domaine reproductif ?

• Comment l’autonomie reproductive influence-t-elle la santé reproductive notamment l’utilisation de la contraception moderne et les rapports sexuels non souhaités chez les adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso ?

• Quelles sont les normes sociales et de genre qui influencent les dynamiques d’autonomisation dans le domaine reproductif des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso ?

Cette thèse, à travers la mobilisation d’une mesure multi-dimensionnelle de l’autonomisation adaptée à la santé reproductive, se propose d’apporter des réponses à ces à ces trois questions.

Elle contribuera donc d’une part à une meilleure connaissance des liens entre l’autonomisation des jeunes femmes et leur santé reproductive et d’autre part à cerner les facteurs au niveau du contexte, notamment les normes qui soutiennent ou inhibent le processus d’autonomisation des jeunes femmes. Les résultats de cette recherche peuvent servir à mieux orienter les programmes et politiques en matière de santé visant à favoriser l’autonomisation des jeunes femmes et de façon spécifique à améliorer leur santé reproductive.

3. Objectifs de recherche

Dans cette thèse, nous menons des analyses secondaires avec des données transversales ainsi que longitudinales issues de la plateforme de recherche PMA au Burkina Faso collectées entre novembre 2019 et février 2021. Nos analyses visent à répondre à nos trois questions de recherche à travers l’atteinte de trois objectifs de recherche qui sont en lien avec l’autonomisation des jeunes femmes, leur santé reproductive et l’influence du contexte sur cette autonomisation.

Objectif 1 : Notre premier objectif vise à répondre à notre première question de recherche qui est de cerner les normes sociales et de genre dans le contexte du Burkina Faso qui contribuent à définir l’autonomie des femmes dans le domaine reproductif. Pour cela, nous utilisons des données transversales pour évaluer la validité contextuelle d’une mesure multi-dimensionnelle de l’autonomisation axée sur la santé reproductive des femmes burkinabè. Cette mesure multi-dimensionnelle adaptée à la santé reproductive comprend notamment un ensemble de questions en lien avec les normes sociales et de genre en matière de fécondité et de sexualité. Cette mesure multi-dimensionnelle initiée dans d’autres contextes africains examine l’autonomie des femmes dans deux domaines spécifiques de la santé reproductive qui sont l’utilisation de la contraception moderne et les décisions liées aux rapports sexuels. Il s’agira de voir si les mêmes questions qui ont servi à définir des dimensions de l’autonomie reproductive des femmes dans d’autres contextes de l’ASS ressortent également comme des dimensions valides pour mesurer l’autonomie reproductive des femmes burkinabè. En remplissant ce premier objectif de recherche, nous pouvons désormais disposer d’une mesure de l’autonomisation axée sur la santé reproductive des femmes et adaptée au contexte du Burkina Faso.

Objectif 2 : Le deuxième objectif répondra à notre deuxième question de recherche qui est d’examiner les liens entre l’autonomie reproductive des jeunes femmes et leur santé dans le domaine reproductif. Avec la mesure multi-dimensionnelle dont nous envisageons de tester la validité contextetuelle, et à l’aide des données transversales et longitudinales, nous examinons les relations entre l’autonomisation des jeunes femmes burkinabè et leur santé reproductive en prêtant attention à l’influence que peut avoir le statut matrimonial des jeunes femmes sur l’expression de cette autonomie dans les deux domaines de la SR. En effet, s’il est admis que l’autonomisation des femmes est un processus dynamique qui est susceptible d'être aussi influencé par des facteurs liés au parcours de vie (Lee-Rife, 2010 ; MacQuarrie & Edmeades, 2015 ; Samari, 2017), la rareté des mesures adaptées au contexte de l’ASS conjuguée à l’utilisation courante des données transversales, empêchent de comprendre comment certains évènements importants du parcours de vie notamment l’entrée en union interagit avec l’autonomie des jeunes femmes. En remplissant ce deuxième objectif grâce à l’utilisation d’une mesure de l’autonomisation spécifique à la SR et adaptée au contexte du Burkina Faso, nous pouvons désormais connaitre l’influence réelle de l’autonomisation sur deux domaines pertinents de la santé reproductive des jeunes femmes et savoir comment cette autonomisation interagit avec le fait d’être une jeune femme mariée ou non mariée.

Objectif 3 : Ce dernier objectif répondra à notre troisième question de recherche qui est de cerner l’influence du contexte sur les dynamiques d’autonomisation des jeunes femmes au Burkina Faso. Nous utilisons pour cela des données longitudinales pour mesurer l’influence du contexte liée aux normes sur les dynamiques d’autonomisation reproductive des jeunes femmes burkinabè. L’atteinte de ce dernier objectif nous permettra de savoir qu’est-ce qui, au niveau de différentes communautés au Burkina Faso, soutient le mieux l’autonomisation des jeunes femmes dans le domaine reproductif.

4. Plan de la thèse

Cette thèse est organisée en huit chapitres qui se présentent comme suit : Le premier chapitre présente l’introduction générale à la thèse, ainsi que les questions de recherche, les objectifs principaux de la recherche et le plan de la thèse.

Le deuxième chapitre fait l’état de la question. Nous commençons par décrire le contexte normatif et de genre des adolescentes et jeunes femmes burkinabè. Ensuite, les principaux enjeux en matière de santé reproductive, ainsi que l’évolution du cadre politique, législatif et programmatique, avant de proposer une revue des principales approches théoriques relatives à ces problématiques. Nous terminons ce chapitre par une revue de la littérature sur le concept d’autonomisation, ses origines, ses évolutions, les critiques à son égard et son lien avec la santé reproductive. Nous termions cette section en mettant en évidence les gaps de connaissances dans la littérature sur la relation entre le concept d’autonomisation et la SR. Ce dernier point nous nous permet de spécifer notre problématique de recherche.

Le troisième chapitre définit les concepts clés de la recherche et clarifie le cadre conceptuel utilisé pour orienter l’étude.

Le quatrième chapitre présente la méthodologie utilisée, en commençant par une formulation de nos principales hypothèses de recherche. Ensuite, nous décrivons les données qui seront utilisées pour répondre aux différentes questions de recherche.

Le cinquième chapitre utilise des données transversales pour évaluer la validité, dans le contexte du Burkina Faso, d’une mesure multidimensionnelle de l’autonomisation appliquée à la santé reproductive, en particulier à la planification familiale et à la sexualité.

Le sixième chapitre explore les liens entre l’autonomisation en matière de santé reproductive et l’utilisation de la contraception moderne ainsi que l’expérience des rapports sexuels non souhaités chez les adolescentes et jeunes femmes, en utilisant des données transversales et longitudinales.

Le septième chapitre examine l’impact du contexte normatif sur les dynamiques d’autonomisation concernant la contraception, à travers l’utilisation de données longitudinales.

Le huitième et dernier chapitre récapitule les résultats de la recherche, discute des implications des résultats et propose des pistes pour des recherches futures.

CHAPITRE 2. État de la question

Introduction

Ce chapitre est constitué de deux principaux points. Dans un premier temps, nous faisons un point sur la problématique de la SR des adolescentes et jeunes femmes. Nous aborderons d’abord les systèmes sociaux en montrant comment ils engendrent des inégalités qui sont en général défavorables au pouvoir décisionnel des jeunes femmes pour ce qui concerne leur vie reproductive. Ensuite, nous examinerons le point sur les principaux problèmes de SR auxquels les adolescentes et jeunes femmes burkinabè font face depuis quelques décennies. Nous ferons également une revue de différentes politiques et programmes qui ont successivement été mis en œuvre pour juguler ces problèmes mais aussi des différentes théories et approches explicatives qui ont longtemps guidé les interventions.

Dans un second temps, nous faisons un tour d’horizon du concept d’autonomisation notamment ses origines et différentes conceptualisations, son utilisation dans le milieu du développement international y compris les critiques liées à cette utilisation. Nous ferons également un point sur son évolution spécifique dans le champ de la SR. Nous terminerons par le gap de connaissances dans le domaine de la recherche sur le lien entre l’empowerment et la SR de façon générale.

1. Des systèmes sociaux d’inégalités de genre qui exacerbent les problèmes de SR

Comme le décrit le modèle socio-écologique de Bronfenbrenner (1979), les individus se situent dans un certain nombre d'environnements ou de systèmes imbriqués qui influencent ou façonnent leurs comportements. Tout comme les individus sont imbriqués dans leur environnement, les adolescentes et jeunes femmes sont également influencées par des facteurs de niveau macro tels que les institutions sociales (c'est-à-dire les médias, l'école et la religion), les politiques publiques, la communauté et les normes sociales (Bronfenbrenner, 1979). Les normes de genre sont reconnues comme l'un des types de normes sociales susceptibles d'entraver le bien-être sexuel et reproductif (Haberland & Rogow, 2015 ; Pulerwitz et al., 2019).

Plus globalement, le comportements sexuel et reproductif des adolescents est tributaire des autres aspects de leur vie, de l’environnement social, économique et culturel dans lequel ils évoluent (Yakam, 2009). Il est admis que les inégalités entre les sexes sont des déterminants majeurs des résultats en matière de SSR pour les filles et les jeunes femmes. La recherche a également montré que les normes de masculinité qui renforcent le pouvoir des hommes peuvent avoir une influence négative sur les résultats en matière de santé sexuelle et reproductive (Yakam, 2009 ; Jewkes & Morrell, 2012). De nombreuses recherches montrent que les femmes négocient leur sexualité et reproduction dans des conditions d'inégalité patriarcale (Campbell, 2000 ; Wojcecki & Malala, 2001 ; Jewkes & Morrell, 2012). Ainsi, la SR ne peut se comprendre sans prendre en compte les éléments qui investissent le champ des rapports hétérosexuels avec les inégalités de pouvoir et la violence qu’elles supposent (Yakam, 2009 ; Jewkes & Morrell, 2012).

Le comportement sexuel des adolescents est déterminé par les constructions sociales de la masculinité et de la féminité (Wood et al., 1998 ; Varga, 2003 ; Eaton et al., 2003 ; Yakam 2009). Dans de nombreux contextes africains, la domination et le contrôle des femmes sont des aspects importants de la masculinité (Jewkes & Morrell, 2012). Par exemple, la recherche montre que dans certaines sociétés, une jeune femme « convenable » est celle qui doit être « disponible » pour son partenaire, lui être fidèle et n’exprimer aucun désir sexuel ni prendre l’initiative. L’homme, quant à lui, est perçu comme un être ayant un besoin « naturel » de sexe, un désir sexuel irrépressible, ce qui rend acceptable le fait qu’il puisse avoir plusieurs partenaires (Yakam, 2009 ; Jewkes & Morrell, 2012). Cette idée d’un désir sexuel masculin irrépressible est très courante (Moore & Rosenthal, 1992 ; Nyanzi et al., 2001 ; Gavey et al., 2001). En outre, un « vrai » homme doit être capable de vaincre les résistances, en employant au besoin la violence, pour satisfaire ses désirs ; une « vraie » femme doit, pour sa part, être vierge avant l’union et fidèle dans l’union, et dans l’union n’exprimer aucun désir, « s’offrir », « se laisser faire » (Yakam, 2009 ; Jewkes & Morrell, 2012). Les filles doivent alors affronter ces contradictions, sachant que refuser une relation sexuelle peut donner lieu à des violences (Eaton et al., 2003). Ces discours, qui privilégient les désirs sexuels des hommes, construisent la masculinité d’une façon qui affecte profondément l’expérience hétérosexuelle des femmes (Gavey et al., 2001) et reflètent une inégalité de pouvoir et de genre dont l’une des manifestations est la violence sexuelle. Selon plusieurs auteurs, les violences faites aux femmes sont justifiées par les hommes et les femmes dans la poursuite et la démonstration de cet idéal (Wood & Jewkes, 2001 ; Jewkes & Morrell, 2012). La recherche montre que c'est précisément cette configuration de la masculinité qui sous-tend les niveaux élevés des violences sexuelles et physiques à l'égard des femmes dans de nombreux contextes africains (Morrell, 2001 ; Wood & Jewkes, 2001 ; Abrahams et al., 2006 ; Jewkes et al., 2009 ; Jewkes & Morrell, 2012). Ces systèmes et ces normes de masculinités hégémoniques impactent également le pouvoir décisionnel des femmes dans les négociations pour l’utilisation de la contraception et dans les décisions en matière de procréation.

2. Contexte de vie des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso

L’« adolescence » ou la « jeunesse » sont des concepts difficiles à définir, mais l'on reconnaît l'existence d'une période charnière du cycle de vie, passage de l'enfance à l'âge adulte, régie par des normes sociales de comportement. L'adolescent ou le jeune est souvent défini en référence à une classe d'âge et selon l’OMS (2003) les adolescents regroupent les 10–19 ans et les jeunes les 15–24 ans et la jeune génération les 10–24 ans. Cependant, le concept d’adolescence est beaucoup plus complexe et variable d’une société à l’autre, le vécu des adolescents étant également influencé par la diversité des réalités politiques, économiques, sociales et culturelles qu’ils rencontrent dans leurs communautés respectives. Pour notre part, nous utiliserons le terme « jeunes » pour désigner les femmes âgées de 15 – 24 ans, c’est-à-dire une tranche qui regroupe les adolescentes plus agées et les jeunes femmes.

Au Burkina Faso, sur le plan démographique, sur une population globale estimée à environ 21 millions d’habitants en 2019 (INSD, 2022), le nombre de femmes en âge de procréer (15-49 ans) s’élevait à 4 949 953, ce qui représente 24,1% de la population totale et 46,7% de l’ensemble des femmes. Les adolescentes et jeunes de 15-24 représentent environ 10% de la population totale et 41% de la population des femmes en âge de procréer. Dans l’ensemble, ces chiffres sont similaires à ceux de ces dix dernières années même si de façon globale l’on constate un ralentissement du taux de croissance générale de la population (INSD, 2019). Sur le plan socio-économique, en 2019, 76% de ces jeunes femmes résidaient en milieu rural, 40% étaient mariées, seulement 20% avaient achevé le niveau d’instruction du primaire, 15% avaient déjà donné naissance au moins une fois et 32% avaient un emploi rémunéré (INSD, 2019 ; ISSP, 2020).

Du point de vue social et culturel, les jeunes burkinabè vivent dans un environnement multiculturel. En effet, la population du pays est constituée d’une soixantaine d’ethnies d’importance numérique inégale, qui peuvent être regroupées en une douzaine de groupes ethniques sur la base des critères de langue, d’origine et d’organisation sociale (Kobiané, 1999).

Plusieurs schémas d’organisation sociale coexistent chez les populations burkinabè selon les ethnies auxquelles elles appartiennent. Ces organisations sociales se différencient par les rapports de genre en leur sein où les femmes constituent dans l’ensemble un groupe social plus ou moins valorisé (Badini, 1994 ; Kobiané, 1999).

Même s’il est difficile ici de faire un point exhaustif qui prend en compte l’ensemble des ethnies et leurs différentes organisations sociales, l’on peut néanmoins retenir que dans le groupe auquel appartiennent l’ethnie mossé, les peulhs, les gourmantchés et les dioulas, qui constituent plus de 72% de la population globale du pays (INSD, 2019), la société est très centralisée, hiérarchisée et presque toujours patrilinéaire. Les études qui se sont intéressées aux rapports de genre au sein de ces différents groupes ethniques les classent parmi les plus conservateurs en Afrique au sujet des rôles respectifs des femmes et des hommes et des normes et coutumes relatives au mariage, à la fécondité et à la sexualité (Badini, 1994).

Sur le plan culturel, dans ces sociétés comme dans la plupart des sociétés africaines traditionnelles, le passage de l’enfance à l’âge adulte est très bref, voire inexistant. Par exemple dans la société Mossi, l’adolescence des filles commencerait entre 12 et 15 ans. C’est une période au cours de laquelle « elle commence à vivre une jeunesse, faite de rigueur mais aussi d’une relative liberté, en attendant d’être soumise à un homme et à la famille de celui-ci à la faveur du mariage » (Badini, 1994).

Dans ces sociétés, la sexualité féminine n’est admise socialement que dans le strict cadre du mariage (Bozon & Hertrich, 2001). L’institution du mariage s’impose à tous comme le chemin à suivre pour acquérir un statut social reconnu. En effet, le passage au statut d’adulte passe par l’union, et surtout l’union féconde où la descendance nombreuse est hautement valorisée (Badini, 1994 ; Mazzocchetti, 2007 ; Thiombiano, 2008). Dans ces sociétés, le mariage précoce des filles permettait de contrôler la sexualité des adolescentes en limitant la période de célibat à l'âge pubère.

A l’instar de la plupart des sociétés africaines, le Burkina Faso est actuellement le lieu d’importantes mutations sociales. Les conditions d'entrée dans la vie sexuelle évoluent et les changements survenus au cours des dernières décennies en ASS, tout comme dans d'autres parties du monde, correspondent à une modification du contexte social dans lequel les jeunes générations entrent dans la vie sexuelle et féconde (Bledsoe & Cohen, 1993). Pour certains auteurs, cette évolution des comportements sexuels des adolescents s’explique en grande partie par le résultat d'une désorganisation sociale suite aux modifications socio-économiques et culturelles que connaît l'ASS (Meekers, 1994 ; Bledsoe & Cohen, 1994 ; Calvès, 2000a). Le cadre lignager traditionnel s’affaiblit. La famille nucléaire s’affirme progressivement au détriment de la famille élargie, d’où une individualisation croissante des rapports sociaux (Antoine, 2007). Aujourd'hui, ces modifications ont conduit à un recul de l'âge d'entrée en union, au moins pour les femmes, et à un affaiblissement des rites traditionnels régissant l'entrée en vie sexuelle (Guillaume & Delauney, 2007).

Avec le recul de l'âge au premier mariage, la sexualité féminine, autrefois socialement contrôlée par une entrée précoce en union, s'exerce dans bien des cas avant le mariage, échappant au contrôle des aînés (Blanc & Way, 1998). Les jeunes commencent plus tôt leur vie sexuelle (Delaunay et al., 2001 ; Bozon & Hertrich, 2004). Ainsi, on voit apparaître une « période de sexualité juvénile autonome » qui échappe au contrôle de la génération précédente et aboutit à une plus grande individualisation des comportements (Bozon & Hertrich, 2004). Pour certains auteurs, il s'agit en fait d'une période caractérisée par une plus grande instabilité, qui est reconnue comme une période de risque de grossesses non désirées et d'infection sexuellement transmissible (dont le VIH/Sida), surtout dans des contextes où les moyens de prévention sont limités (Delaunay & Guillaume, 2007).

En effet, l’interdit social d’une sexualité hors mariage pour les jeunes femmes et notamment de la sexualité préconjugale qui demeure, malgré le report de l’âge au mariage, induit un rapport problématique à la contraception (Ankomah et al., 1997 ; Guillaume et al., 2013 ; Sawadogo, 2016). Les normes sociales exigeant que les rapports sexuels aient lieu dans le cadre du mariage, les jeunes non mariées sont parfois dissuadés d’accéder aux services de SSR pour obtenir des méthodes contraceptives car cela attesterait de l’existence d’une vie sexuelle qu’elles ne sont pas censées avoir. Cette non-reconnaissance sociale d’un droit à la sexualité rend difficile l’accès et l’usage de la contraception. De ce fait, nombre de jeunes femmes font état d’un début de vie sexuelle sans aucune contraception et sont davantage exposées aux grossesses non désirées avec leurs corollaires de conséquences.

En dépit de ces importantes mutations observées dans le contexte d’entrée en vie sexuelle et reproductive, le poids des normes traditionnelles est encore bien réel dans ce domaine, au moins en termes de sanctions des comportements (Carle & Bonnet, 2009). En effet, les différences de genre et les stéréotypes qui sont liés aux comportements sexuels des jeunes restent bien présents. Ces représentations génèrent un double standard sexuel qui oppose une tolérance envers la sexualité affichée des hommes à une réprobation générale, voire à une condamnation et une stigmatisation des filles dont la liberté sexuelle est un peu trop visible (Rossier et al., 2013 ; Sawadogo, 2016). Ces stéréotypes de genre, qui privilégient les désirs sexuels des hommes et à l’opposé condamnent ceux des femmes, construisent la masculinité d’une façon qui affecte profondément l’expérience hétérosexuelle des jeunes femmes (Gavey et al., 2001) et reflètent une inégalité de pouvoir et de genre dont l’une des manifestations est la violence sexuelle et aussi un pouvoir de décision limité pour l’utilisation des contraceptifs (Yakam, 2009).

Sans réfuter les importantes mutations qui se sont opérées dans le contexte social des jeunes femmes burkinabè, il convient de reconnaitre que l’influence des normes sociales et de genre sur leurs comportements surtout à risque en SR reste encore grande et contribue à accentuer les problèmes de SR qu’elles vivent.

3. Principaux problèmes de SR chez les adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso

Au cours des dernières décennies, plusieurs études ont permis de faire un point sur les nombreux problèmes de santé sexuelle et de la reproduction chez les adolescentes et jeunes femmes à travers le monde, y compris le Burkina Faso. Les enquêtes routinières et autres études circonstancielles permettent aujourd’hui d’avoir une vue d’ensemble sur la nature, l’ampleur, les causes mais aussi les conséquences des principaux problèmes de SSR auxquels les jeunes femmes burkinabè sont confrontées depuis quelques décennies.

Les données dans leur ensemble montrent le caractère multidimensionnel de la problématique de la santé de la reproduction des adolescents et jeunes avec de nombreux aspects qui s’imbriquent et qui s’influencent mutuellement. La présente section fait non pas un inventaire exhaustif de ces problèmes mais plutôt une synthèse des aspects qui nous semblent les plus déterminants dans l’explication de la situation actuelle de la SSR des adolescentes et jeunes femmes au Burkina Faso.

3.1 Violences basées sur le genre et violences faites aux femmes et aux filles

Selon l’UNFPA (2018), la violence basée sur le genre (VBG) découle de relations inégales de pouvoir entre hommes et femmes. Elle est dirigée contre une femme du fait qu’elle est une femme ou elle touche les femmes de manière disproportionnée. La VBG comprend, sans s’y restreindre, des agressions physiques, sexuelles et psychologiques (UNFPA, 2018). Les VBG ont depuis des décennies été reconnues comme un phénomène traduisant des rapports de force historiquement inégaux entre hommes et femmes, aboutissant à la domination et à une discrimination exercée souvent par les premiers sur les secondes (Ndiaye, 2021). Elles font partie des principaux mécanismes sociaux de subordination d’une catégorie de personnes envers une autre. Ce sont aussi des violences sexistes puisque perpétrées contre une personne en raison de son sexe et de la place que lui accorde une société ou culture donnée. Les VBG sont enracinées dans l’inégalité entre les hommes et les femmes à travers le monde (Ndiaye, 2021). On estime que la violence basée sur le genre touche une femme sur trois au cours de sa vie (García-Moreno et al., 2013 ; Decker et al., 2022), avec pour conséquences des blessures et des décès (Campbell, 2002). Plus d'un tiers des homicides de femmes sont commis par un partenaire intime (Stöckl et al., 2013).

Ces violences freinent particulièrement la promotion des femmes et portent atteintes à leurs libertés fondamentales. Elles empêchent partiellement ou totalement les femmes et filles qui en sont victimes et qui ne sont pas suffisamment protégées de jouir de leurs droits.

Si la violence exercée par le partenaire intime (VPI) est l'une des principales formes de violence liée au genre, d'autres membres du ménage et d'autres personnes peuvent également être à l'origine de violences émotionnelles, physiques et sexuelles qui ont un impact tout aussi négatif sur la santé et le bien-être des femmes (WHO, 2005 ; Gupta et al., 2013 ; Decker et al., 2022).

Compte tenu de la domination et de la discrimination historique des femmes par les hommes et du nombre disproportionné de femmes et de filles victimes de violence, on parle généralement de « violence faites aux femmes et aux filles » (VFF) (Krug et al., 2002 ; Sardinha et al., 2022).

Cette violence se réfère à des comportements physiquement, sexuellement et psychologiquement préjudiciables dans le contexte du mariage, de la cohabitation ou de toute autre forme d'union, ainsi qu'à des abus émotionnels et économiques et à des comportements contrôlants (Krug et al., 2002).

Les violences faites aux femmes et aux filles constituent un obstacle majeur à la liberté et à l’égalité entre les sexes, mettant en péril la santé, la dignité, la sécurité et l’autonomisation des victimes. Les études sur le sujet indiquent pour les victimes de ces violences de lourdes conséquences à court et long terme sur la santé physique (blessures, décès), mentale, sexuelle et reproductive (grossesses forcées et non désirées, avortements dangereux, infections sexuellement transmissibles) et elles peuvent également entraîner la mort (Garcia et al, 2005 ; Vos T et al., 2013 ; Lagdon et al, 2014 ; Bacchus LJ et al., 2018 ; Shaw et al, 2018 ; García-Moreno et al., 2021). On estime que 38 à 50 % des meurtres de femmes sont commis par des partenaires intimes à l'échelle mondiale (Stöckl et al., 2013 ; Sardinha et al., 2022). Il apparaît également que les individus qui ont subi ou ont été témoins de violence dans leurs jeunes âges sont plus susceptibles de commettre ou de subir des violences à l’âge adulte (Jaspard, 2003 ; Ferdous et al., 2017). Par ailleurs, les violences faites aux femmes et aux filles forment un obstacle à l’autonomisation des femmes en limitant d’une part leur pouvoir de décision sur des aspects essentiels de la vie (social, économique et sanitaire) et d’autre part la mobilité de ces dernières dans certains espaces publics (Condon, Lieber & Maillochon, 2005 ; Shaw et al., 2018).

Dans la région de l’Afrique de l’Ouest, en 2018 l’on estimait que 27% des femmes ont été victimes de violences au moins une fois au cours de leur vie et 19% en ont été victime au cours de l’année (Sardinha et al., 2022). Concernant les violences enregistrées sur une année, les données montrent que les jeunes femmes de 15-24 ans étaient plus exposées par rapport aux femmes plus âgées (Sardinha et al., 2022). Au Burkina Faso, en 2020, environ une femme sur quatre (25,7 %) a été victime de VPI et une femme sur dix (9,4 %) a été victime de VPI par contact (physique ou sexuel) (ISSP, 2021 ; Decker et al., 2022). La recherche montre également que la violence physique ou sexuelle, ou les deux, exercée par un partenaire intime était plus élevée dans les groupes d'âge les plus jeunes (Sardinha et al., 2022). En effet, les femmes les plus jeunes, du fait de l’écart important d’âge avec le partenaire combiné à leur immaturité psychologique, sont plus exposées aux différents types de violences dans les relations hétérosexuelles (Sardinha et al., 2022).

Dans le contexte spécifique du Burkina Faso, les VBG prennent de l’ampleur surtout à cause de la persistance de certaines pratiques socioculturelles telles que les mariages précoces et forcés, les normes de masculinités particulièrement néfastes aux libertés et pouvoir de décision des femmes, en particulier des plus jeunes, etc. En plus de ces pratiques la situation des violences s’est particulièrement accentuée à cause de la crise sécuritaire que traverse le pays depuis 2015 qui a entrainé des déplacements massifs et forcés de populations (UNFPA, 2018).

En effet, selon le rapport semestriel 2022 du sous-groupe sur la VBG de l’UNFPA, 91% des cas de VBG rapportées pendant la période sont des personnes déplacées à l'intérieur du pays.

Les femmes et les filles représentaient 97% des cas rapportés (UNFPA, 2023).

Un autre facteur qui accentue les conséquences et l’impact des violences est la rareté de la recherche, du moins formelle, de soutien ou d’aide chez les survivantes de ces violences. La littérature montre qu’en Afrique, parmi les survivantes des VPI, les quelques rares qui recherchent un soutien préfèrent s’appuyer principalement sur des soutiens informels dont la famille en dépit de l’expansion des services de soutien au cours de ces dernières années (WHO, 2005 ; Decker et al., 2022). Cette réticence à recourir à des services de soutien en général reflète les normes sociales et les systèmes sociaux sexospécifiques qui tolèrent ou minimisent les abus et stigmatisent ceux qui partagent leurs expériences en dehors de la famille (WHO, 2005). La tolérance des communautés envers les violences basées sur le genre et la stigmatisation des victimes empêchent les femmes de demander de l'aide ou d'identifier leurs expériences comme des abus ou des violences (Gillum et al., 2018 ; Maseno & Kilonzo, 2011). Ce faible recours aux structures d’aide accentue les conséquences de ces violences sur la vie des femmes et des filles au Burkina Faso (Decker et al., 2022).

3.2 Grossesses non désirées ou non planifiées

Les grossesses non désirées1 restent un problème de santé publique important dans le monde entier. Une estimation mondiale montre que 44 % de toutes les grossesses survenues entre 2010 et 2014 n'étaient pas planifiées (Bearak et al., 2014). Les données indiquent également que les grossesses non planifiées sont plus nombreuses chez les femmes non mariées et les adolescentes que chez les femmes mariées et les femmes âgées de 20 à 39 ans (Ameyaw et al., 2019).

Au Burkina Faso, selon l’enquête de la plateforme de recherche PMA, en 2020, chez les adolescentes de 15-19 ans actuellement enceintes ou ayant récemment eu une naissance, l’on estimait que près de 31% de ces dernières naissances ou grossesses actuelles étaient non planifiées (ISSP, 2020). Parmi ces 31%, près de 28% n’auraient pas voulu être enceintes ou avoir un enfant en ce moment et 3% n’auraient pas du tout voulu d’une grossesse ou d’un enfant.

Des tendances similaires sont observées chez les jeunes femmes de 20-24 ans. Ces chiffres sont encore plus importants si l’on considère le groupe spécifique des jeunes célibataires.

Si l’on admet que les niveaux élevés de grossesses non désirées chez les jeunes en ASS sont attribuables à de multiples causes, la plupart des recherches dans le domaine mettent souvent en avant les causes socioculturelles génératrices d’importantes inégalités entre les sexes limitant le pouvoir de décision et de négociation des adolescentes dans les relations hétérosexuelles (Ajayi et al., 2021).

Les adolescentes africaines sont particulièrement exposées aux grossesses non désirées en raison de l'inégalité entre les sexes, de la pauvreté, de la violence et de la coercition sexuelles, Des normes sociales valorisant la virginité avant le mariage pour les femmes, des politiques nationales limitant l'accès à la contraception, des mariages d'enfants, du manque d'accès à l'éducation sexuelle et du sous-investissement dans le capital humain des adolescentes (Izugbara, Ochako & Izugbara, 2011 ; Beguy, Mumah & Gottschalk, 2014 ; Brahmbhatt et al., 2014). Les premières expériences sexuelles des adolescents interviennent de nos jours dans un contexte marqué par l’élargissement des espaces de liberté du fait de la modernisation et d’un certain affaiblissement du contrôle parental et communautaire (Mensch et al., 1999 ; Antoine, 2002 ; Adjamagbo et al., 2004). Cela est d’autant plus exacerbé que le recours aux contraceptifs est encore peu fréquent lors des premières expériences sexuelles (Bankole et al., 2007), parfois du fait d’un manque de capacité des adolescentes à négocier des rapports protégés (UNFPA, 2003 ; UNAIDS, 2010). A cela s’ajoutent d’autres obstacles à leur accès aux services (manque d’information, sentiment de honte, législation contraignante, attitude des prestataires de santé, faible capacité de négociation avec les prestataires, etc.). L’absence de connaissances en matière de sexualité et de planification familiale et l’absence de compétences sociales pour appliquer ces connaissances exposent également les adolescentes au risque de grossesse. Les grossesses d’adolescentes et la sexualité des filles hors mariage sont condamnées dans la plupart des sociétés d’ASS même si, dans quelques rares cas, la preuve de la fécondité avant le mariage est nécessaire et souhaitée (Zabin & Kiragu, 1998). Cette stigmatisation a des conséquences énormes sur les adolescentes. En effet, dans un tel contexte, l’avortement peut devenir « la moindre honte » pour une adolescente non mariée en grossesse qui risque le bannissement au nom de l’honneur de la famille (Johnson-Hanks, 2002).

1 Selon l’UNFPA, les grossesses non désirées ou non planifiées sont définies comme les dernières naissances ou les grossesses actuelles que les femmes estiment qu’elles n’auraient pas voulu en ce moment ou qu’elles n’auraient pas du tout voulu (UNFPA, 2022)

Il est particulièrement important de s'attaquer aux grossesses non désirées en raison de leurs conséquences sur le bien-être physique, psychologique, sanitaire et socio-économique des adolescentes qui sont bien plus délétères (Faisal et al., 2017 ; Hanna, 2001). Les adolescentes qui ont connu une grossesse non désirée sont stigmatisées, plus susceptibles d'abandonner l'école et de se marier ou de mourir à la suite d'un avortement pratiqué dans des conditions dangereuses (Sharpe, 2015 ; Bermea et al., 2018, Ajayi et al., 2021). En d'autres termes, les conséquences d'une grossesse non désirée obligent les adolescentes à se faire avorter par des prestataires clandestins, qui ne respectent pas les normes médicales minimales requises, et dans des conditions dangereuses, ce qui entraîne des décès évitables (Ajayi, 2016). Une étude a montré que la moitié des décès liés à l'avortement en ASS concernent des adolescentes et des jeunes femmes adultes (âgées de 10 à 24 ans) (Shah & Ahman,2004). Les grossesses non désirées peuvent avoir des effets à long terme sur le parcours de vie des adolescentes, en particulier sur les plans social, économique et éducatif. Il est prouvé que les grossesses non désirées chez les adolescentes nuisent à l’éducation qui est essentiel pour améliorer la santé et la productivité économique (Ajayi et al., 2021 ; Psaki et al., 2019).

3.3 Avortements non sécurisés

L’interruption volontaire de grossesse est une réalité dans toutes les sociétés, et ce phénomène date de bien avant notre ère moderne (Guillaume & Rossier, 2018). Mais, l’avortement est souvent effectué de manière clandestine et est donc difficile à mesurer (Joffe, 2009 ; Institut Guttmacher, 2010). Bien qu’il soit difficile de comptabiliser avec précision tous les cas d’avortement, les estimations indiquent qu’environ 56,3 millions interruptions volontaires de grossesse ont eu lieu chaque année entre 2010 et 2020, et l’incidence mondiale des interruptions volontaires de grossesse est estimée à 35 pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans (Sedgh et al., 2016). Le taux d’interruptions volontaires de grossesse dans les pays développés a significativement chuté, passant de 46 pour mille femmes entre 1990 et 1994 à 27 pour mille femmes entre 2010 et 2020. En revanche, le taux équivalent dans les pays en développement est resté inchangé (de 39 à 37 pour mille femmes), avec une majorité d’avortements à risque (Sedgh et al., 2016). Dans la plupart de ces pays, l’avortement provoqué est limité par la loi et n’est légal que dans des conditions particulières et restrictives.

En effet, l'expérience des femmes en matière d'avortement dépend largement de leur capital social et économique, qui peut faciliter ou rendre difficile l'accès aux conseils, aux services et produits d’avortement (Singh et al., 2009 ; Ouedraogo & Sundby, 2014 ; Izugbara, Egesa & Okelo, 2015 ; Bazie et al., 2022). L'avortement provoqué est influencé par le parcours reproductif et le contexte socio-économique de la femme. Il est plus fréquent au début de la vie reproductive, chez les jeunes célibataires et sans enfants. Ainsi, dans la majorité des études sur le sujet, les adolescentes sont non seulement les plus touchées par le phénomène, mais également celles qui utilisent les méthodes les plus dangereuses, mettant en péril leur santé (Rossier et al., 2006 ; Bazie et al., 2022 ; Bell et al., 2022).

Au Burkina Faso, où l’avortement provoqué n’est légal uniquement que dans le cas de viol, inceste, malformation fœtale, ou lorsque la vie ou la santé physique de la femme est en danger, les dernières estimations faisaient état de 23 avortements pour mille femmes en âge de procréer en 2020 (Bell et al., 2020). Ces estimations étaient de 31 avortements pour mille adolescentes de 15-19 ans (Bell et al., 2020).

Des recherches qualitatives menées au Burkina Faso confirment l'importance du réseau social des femmes en tant que sources d'information et de soutien dans la prise de décision concernant l'avortement et l'accès aux soins (Rossier 2007 ; Ouedraogo et al., 2020 ; Bazie et al., 2022).

Les adolescentes et jeunes femmes du fait de leur manque d’expérience et ne disposant pas d’un réseau social important étaient celles qui utilisaient les méthodes les plus dangereuses et moins sures pour provoquer leur avortement. L’utilisation récurrente de sources et de méthodes moins sûres chez les adolescentes augmente le risque de complications dans ce groupe d’âge par rapport aux femmes plus âgées (Bell et al., 2022 ; Bazie et al., 2022).

À ce stade précoce de la vie reproductive, les adolescentes ont peu d'expérience sexuelle lorsqu'elles tombent enceintes, en général au cours de leur premier partenariat. Elles ne disposent pas non plus des connaissances et/ou des moyens nécessaires pour prévenir une grossesse. Ce qui conduit à des rapports sexuels non protégés ou à des moyens de protection inefficaces. Bien que certaines adolescentes reconnaissent le risque de grossesse, elles ne sont cependant pas en mesure de négocier une protection avec leur partenaire durant les rapports sexuels (Bell et al. 2022 ; Bazie et al., 2022).

Bien que les motifs qui conduisant à l’avortement provoqué chez les adolescentes soeint nombreux, une récente recherche au Burkina Faso montre que la stigmatisation sociale et la peur des représailles de la famille, ainsi que d’autres raisons économiques et sociales apparaissent comme étant les plus importants (Bazie et al., 2022). La grossesse chez les filles non mariées vivant encore dans leur famille est considérée comme un "déshonneur" pour la famille, ce qui suscite la honte dans de nombreuses communautés du Burkina Faso. Les adolescentes craignent d'être bannies de leur foyer et de perdre ainsi leur soutien social.

La recherche montre également que des normes culturelles fortes en matière de sexualité et de procréation déterminent les attentes en matière de sexualité, de mariage et de procréation tout au long de la vie chez les femmes (Johnson-Hanks, 2002). Ces normes sociales condamnant les relations sexuelles et la procréation avant le mariage trouvent un écho dans la décision des jeunes femmes célibataires d'interrompre une grossesse, par crainte du rejet social de leur famille (Johnson-Hanks, 2002 ; N’Bouke, 2011).

En plus de cette condamnation sociale, les raisons économiques expliquent aussi que les auteurs de grossesses (quand ils les reconnaissent) poussent les adolescentes à recourir à l’avortement faute de ressources pour la prise en charge (Johnson-Hanks, 2002 ; Rossier et al., 2006 ; N’Bouke 2011). D’autres recherches ont souligné les raisons de scolarisation, c'est-à-dire la crainte de l'expulsion de l'école ou d'un abandon scolaire à cause de la grossesse sont les plus souvent évoquées pour justifier le recours à l’avortement (Guillaume, 2006).

Au-delà de ces raisons, les dynamiques de genre jouent également un rôle prépondérant dans l'expérience des femmes en matière d'avortement. En effet, la coercition reproductive est une expérience courante chez les jeunes femmes ayant fait un avortement provoqué. Dans le cas de l’étude ci-citée sur le Burkina Faso, les résultats montrent que certains partenaires intimes exercent une pression sur les femmes pour interrompre leur grossesse parce qu'ils refusent de reconnaitre ou d'assumer des responsabilités de paternité, tandis que d'autres attendent des femmes qu'elles poursuivent la grossesse non désirée alors que celle-ci n’en veulent pas, ce qui conduit à des interruptions de grossesses secrètes (Bazie et al., 2022).

Quant aux conséquences des avortements clandestins chez les adolescentes, elles sont énormes et se situent au triple plan sanitaire, social et économique. Sur le plan sanitaire, en tant que pratique clandestine, l’avortement s’effectue très souvent dans des conditions d’hygiène très précaires entrainant des complications sévères particulièrement chez les adolescentes. Elles s’expliquent par le fait que les adolescentes ont recours à des méthodes peu fiables généralement auto-administrées parce qu’elles ne veulent pas que l’entourage soit au courant mais surtout parce que n’ayant pas les moyens d’accéder à une offre sécurisée (Rossier et al., 2006 ; Guillaume, 2006 ; Ouedraogo et al., 2014 ; Bazie et al., 2022 ).

Dans l’ensemble, plus de 95% des avortements réalisés au Burkina Faso en 2020 étaient non sécurisés et 32% avaient donné lieu à des complications (Bell et al., 2022). Les complications peuvent avoir des conséquences irréversibles à long terme comme la stérilité suite à la perforation de l’utérus (Guillaume, 2003). Ces complications ont également un rôle important dans les niveaux élevés de la mortalité maternelle en ASS eu égard aux mauvaises conditions de pratique (Olukoya, 2004 ; Hord et al., 2006 ; Rossier et al., 2006). En outre, la jeunesse des femmes qui, le plus souvent tentent les avortements elles-mêmes (Guillaume, 2006 ; Rossier et al., 2006), augmente les risques de mortalité.

L’avortement demeure une cause principale de la morbidité et la mortalité maternelles, en dépit des procédures de sécurité appliquées dans le cadre d’avortements effectués en accord avec les directives mondiales recommandées (Raymond & Grimes, 2012 ; WHO, 2012). Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), en 2022, les avortements à risque représentaient entre 4,7 % et 13 % des décès maternels dans le monde (UNFPA, 2022 ; OMS 2023). Presque tous les cas de mortalité et morbidité liés à un avortement ont lieu dans des contextes où les lois sur l’avortement sont restrictives, où l’accès aux services d’avortement est insuffisant, et où les femmes utilisent des méthodes non sécurisées pour mettre fin à une grossesse non désirée (Sedgh et al., 2016 ; UNFPA 2022).

3.4 Mariages précoces

Selon la définition du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) de 2001, l’entrée en union est considérée comme précoce lorsqu’elle survient avant l’âge de 18 ans. Malgré une tendance au relèvement de l’âge d’entrée en union (Mondain, 2004 ; Lloyd, 2005 ; Mensch et al., 2006), l’ampleur du mariage précoce demeure non négligeable au Burkina Faso où l’entrée précoce était jusqu’à récemment entérinée par la loi, puisque le code des personnes et de la famille (CPF) fixait l’âge d’entrée en union à 17 ans pour les filles et à 20 ans pour les garçons.

Un avant-projet pour une révision dudit code a été adopté le 10 juillet 2024 en conseil des ministres et fixe désormais l’âge au mariage à 18 ans aussi bien pour les filles que pour les garçons. Toutefois, les données disponibles témoignent toujours de l’importance du mariage précoce dans le pays. En 2020, l’on estimait que près de la moitié (41%) des jeunes femmes burkinabè de 18-24 ans en union ont été mariées avant l’âge de 18 ans (ISSP, 2020). Ce qui représente une proportion assez élevée de mariages précoces.

Plusieurs facteurs expliquent la persistance du mariage précoce en ASS. Outre la situation socio-économique précaire des ménages, les normes et valeurs, les attentes de la famille voire du lignage qui magnifient les rôles d’épouse et de mère de la fille contraignent les adolescentes à entrer très vite dans le cycle de la procréation et de l’éducation des enfants à travers le mariage (LeGrand & Barbieri, 2002 ; UNFPA, 2003 ; Calvès et al., 2007). A cela s’ajoute le désir des parents de garantir que leurs filles n’aient de rapports sexuels que dans le cadre du mariage.

Dans la société Mossi par exemple, historiquement, la perte de la virginité avant le mariage est considérée comme une honte pour toute la famille voire tout le lignage (Badini, 1994).

Parmi les conséquences, dans un contexte subsaharien où les écarts d’âge entre époux sont très élevés, les jeunes filles dans ces unions courent un risque accru de subir des violences physiques et émotionnelles de la part du partenaire intime mais aussi des autres membres des familles dans lesquelles elles se sont mariées. De plus, à cause des normes régulant les relations entre époux (notamment la patrilocalité, la soumission à la belle-mère, l’obligation de légitimer l’union par des naissances d’enfant, etc.) complètement désavantageuses aux filles, une fois mariées précocement, les rapports de genre sont au désavantage des adolescentes. Elles ont de ce fait un faible pouvoir de décision au sein du couple, ainsi qu’une mobilité plus réduite et un réseau social plus limité que les filles non mariées (Saloucou et al., 2002 ; Save the Children, 2006 ; Brady et al., 2007).

Aussi, le mariage et la grossesse figurent parmi les principales causes d'abandon scolaire chez les adolescentes. Cela se traduit non seulement par des compétences insuffisantes en matière d'alphabétisation et de calcul, ce qui diminue leur employabilité, les prive des opportunités de développement de leur capital humain et social nécessaires pour une vie adulte de qualité (Biddlecom et al., 2007).

Sur le plan sanitaire, les filles qui se marient alors qu'elles sont mineures sont beaucoup plus susceptibles de subir des conséquences néfastes pour leur santé physique et mentale, en particulier lors de la grossesse et de l'accouchement au début de leur vie, alors que leur corps n'est pas encore complètement développé pour la procréation. Les recherches montrent que les mères adolescentes sont beaucoup plus exposées aux complications de la grossesse et de l'accouchement, ainsi qu'à la mortalité maternelle (par rapport aux femmes adultes) (Sagalova et al., 2021). On estime par exemple que les adolescentes-mères ont deux fois plus de risques d’avoir des complications lors de l’accouchement et d’en mourir que les femmes plus âgées et ce risque est de 15 fois supérieur lorsque l’adolescente est âgée de 15 ans ou moins (UNFPA, 2003 ; Biddlecom et al., 2007). Ces conséquences sont également corrélées à des risques élevés pour la santé de leur progéniture.

En outre, les filles mariées jeunes sont moins susceptibles d'utiliser une contraception moderne plus tard dans leur vie (Sagalova et al., 2021), ce qui les expose de manière disproportionnée à d'autres désavantages tels que des intervalles d'espacement des naissances plus courts, une fécondité totale plus élevée ou des infections sexuellement transmissibles et du VIH/Sida.

3.5 IST et VIH/Sida

Depuis plusieurs décennies, la communauté internationale s’est fortement engagée dans la lutte contre le VIH/Sida à travers une approche globale par des interventions visant non seulement à diminuer les proportions des personnes nouvellement infectées mais aussi à prendre efficacement en charge les personnes déjà infectées par la disponibilité à des coûts abordables les traitements anti retro viraux. Ces engagements internationaux ont contribué à réduire drastiquement le nombre de nouvelles personnes infectées et de décès dus au VIH/Sida.

Les nouvelles infections à VIH estimées à 1,3 million en 2022 ont été les moins nombreuses depuis des décennies, les baisses étant particulièrement marquées dans les régions les plus touchées par le VIH (ONUSIDA, 2023). Les baisses les plus marquées du nombre de nouvelles infections ont été enregistrées chez les enfants (0-14 ans) et les jeunes (15-24 ans). Au niveau mondial, en 2022, environ 210 000 adolescentes et jeunes femmes (âgées de 15 à 24 ans) ont contracté le VIH, soit deux fois moins qu’en 2010. La même année, 140 000 adolescents et jeunes hommes (âgés de 15 à 24 ans) ont été infectés par le VIH, soit une réduction de 44 % par rapport à 2010 (ONUSIDA, 2023).

A l’instar de ces progrès mondiaux, la lutte contre le VIH/Sida au Burkina Faso a engrangé des résultats significatifs. Ainsi, le taux de prévalence du Sida, estimé à 7,17% en 1997 est passé à 0,6 % en 2022 au niveau de la population générale selon le rapport de l'ONUSIDA (2023).

Selon l’ONUSIDA, en 2022, l’on dénombrait un total de 87 000 adultes âgés de plus de 15 ans vivant avec le VIH/Sida dont 56 000 étaient des femmes âgées de 15 ans et plus et 31 000 des hommes âgés de 15 ans et plus. Dans la même année, l’on a enregistré un peu moins de 1000 nouvelles infections de VIH-Sida chez les femmes âgées de 15 ans et plus contre un peu moins de cinq cent nouvelles infections chez les hommes de la même tranche d’âge (ONUSIDA 2023).

Ces chiffres dans leur ensemble montrent un net recul de la pandémie au Burkina Faso comme dans beaucoup d’autres régions de l’ASS. Bien que l’on enregistre une baisse notable de l’incidence du VIH/Sida en deux décennies au plan mondial, l’humanité fait toujours face à une épidémie qualifiée de généralisée par l’OMS et l’ONUSIDA. Le VIH/Sida demeure toujours un problème de santé publique.

L’on estime que sans une action accélérée pour empêcher les nouvelles infections et les gens déjà infectés d’atteindre un stade avancé de la maladie, les décès liés au sida resteront une cause majeure de décès dans de nombreux pays. En outre, l’augmentation continue des nouvelles infections par le VIH/Sida dans certaines régions pourrait arrêter, voire inverser, les progrès réalisés en matière de décès liés au sida (ONUSIDA, 2022)

Les derniers chiffres sur le Burkina Faso montrent que, comme presque partout ailleurs, les filles et les femmes sont les premières victimes de la pandémie. On enregistrait 0,7% de séroprévalence chez les femmes de 15 à 49 ans contre 0,4% chez les hommes du même âge (ONUSIDA 2022). Ces mêmes tendances sont observées chez le groupe des jeunes de 15-24 ans. Ces niveaux plus élevés chez les femmes en général confirment, outre leur vulnérabilité biologique particulière, l’impact des facteurs sociaux (notamment leur faible pouvoir de décision sur leur vie sexuelle et leur prévention) sur leur exposition à la contamination.

Plus globalement, les personnes qui ont moins de pouvoir social et qui sont moins protégées par la loi sont souvent plus exposées au risque d’infection par le VIH/Sida. En ASS, les adolescentes et les jeunes femmes (âgées de 15 à 24 ans) sont trois fois plus susceptibles de contracter le VIH/Sida que les adolescents et les jeunes hommes du même groupe d’âge (ONUSIDA, 2023).

Les adolescentes et les jeunes femmes sont toujours confrontées à des risques élevés d’infection par le VIH/Sida dans de nombreuses régions d’ASS. Les inégalités entre les sexes, ainsi que la violence, la stigmatisation, la discrimination et les lois et pratiques néfastes, sabotent leur capacité à se protéger du VIH/Sida (Kuchukhidze et al., 2023 ; Leung Soo et al., 2023). En ASS, selon ONUSIDA (2023), les femmes et les filles (tous les âges confondus) représentaient 63 % de l’ensemble des nouvelles infections par le VIH/Sida en 2022.

Ainsi, l’épidémie de l'infection par le VIH/Sida en Afrique illustre à souhait les inégalités sociales homme-femme qui existent face à cette maladie et qui rendent les femmes vectrices de la maladie et plus vulnérables à tous les niveaux. Ces inégalités homme-femme contribuent au maintien de l’épidémie (Leroy, 2004). Dans la plupart des sociétés africaines, les femmes ont un faible pouvoir de négociation et de décision dans la relation sexuelle, qui reste fortement indissociable de la notion de procréation (Welffens-Ekra et al., 2001). Il est souvent difficile à une femme d'exiger le port du préservatif au sein des relations sexuelles, même si elle a des doutes sur la vie sexuelle de son partenaire et son exposition au VIH/Sida (Allen et al., 1992).

Ainsi, la femme a un « devoir de procréation » difficilement compatible avec l'utilisation d'un préservatif (Allen et al., 1993). Ce faible pouvoir de négociation dans la relation sexuelle soumet effectivement les femmes, quelle que soit leur condition matrimoniale, au risque d'être infectées par leur partenaire habituel (Caraël et al., 1988), ce qui les rend encore plus vulnérables.

D’autre part, dans des contextes défavorisés sur le plan économique où les femmes sont en général les plus vulnérables, et les relations sexuelles à visée commerciales sont plus fréquentes, de nombreuses femmes ont des relations sexuelles en échange d'un soutien financier ou matériel. Ces relations sont en particulier fréquentes parmi les adolescentes, qui y recourent pour payer leurs études ou par absence de soutien familial. Ainsi, il apparaît que les jeunes filles adolescentes sont majoritairement infectées au cours de rapports avec des hommes plus âgés (Vallin, 1995). Ce type de rapports entre adolescentes et hommes plus âgés est en effet particulièrement à risque d'infection par le VIH/Sida pour la jeune fille : la plupart du temps, ces rapports sont contraints physiquement et financièrement, donc freinant toute utilisation du préservatif alors même que ces hommes, plus âgés qu’elles, ont un risque non négligeable d'avoir eu plusieurs partenaires et donc d'être déjà infectés par le VIH/Sida.

Les relations sexuelles, en Afrique en particulier, sont fréquemment l'occasion de prises de risque très inégales entre hommes et femmes (Kuchukhidze et al., 2023). D’un côté, les hommes sont relativement libres de leurs relations sexuelles (ils ont plus souvent des partenaires multiples) et prennent moins de risques en termes d'infection par le VIH/Sida (notamment en ciblant des femmes jeunes qui n’ont pas des partenaires multiples), mais peuvent adopter le préservatif s'ils le désirent ; d'un autre côté, les femmes ont peu ou pas de moyens de se protéger d'une éventuelle infection, soit parce qu’elles ne perçoivent pas le risque, soit parce qu’elles ne peuvent exiger le port du préservatif.

Un autre aspect est la connaissance des moyens de transmission du VIH/Sida et l’adoption des comportements appropriés qui restent essentiels pour permettre aux personnes d’éviter l’infection par le VIH, en particulier parmi les jeunes qui sont à cette période souvent plus exposés au risque à cause de relations de plus courte durée avec une multiplicité de partenaires (INSD, 2023).

En ASS, la majorité des personnes nouvellement infectées par le VIH/Sida le sont lors de rapports hétérosexuels non protégés, notamment les rapports sexuels avec des partenaires multiples qui demeurent le facteur de transmission du VIH/Sida le plus important (UNAIDS, 2010). Parmi les facteurs à la base des comportements à risques chez les adolescents, on note les facteurs individuels tels que le manque de connaissances et de compétences nécessaires pour se protéger et protéger les autres (Guiella & Woog, 2006 ; Bankole et al., 2007 ; Biddlecom et al., 2007 ; UNAIDS, 2010).

Les derniers résultats de l’EDS montrent qu’au Burkina Faso, seulement 31 % des jeunes femmes de 15–24 ans et 34 % des hommes du même groupe d’âges avaient une bonne connaissance des moyens de prévention du VIH (INSD, 2023). Ces chiffres montrent encore une fois le besoin de continuer les sensibilisations visant à réduire les comportements à risques chez les jeunes en particulier.

4. Contexte politique et programmatique de la SSR des jeunes du Burkina Faso

En harmonie avec la politique sanitaire globale, le cadre politique et légal en matière de santé reproductive a connu une évolution progressive au Burkina Faso depuis les années 1980. Cette évolution est survenue à la faveur des orientations et résolutions prises au niveau international et des problèmes et opportunités occasionnés par l’évolution des différents volets de la SR dans le pays dont les IST/VIH/Sida, les MGF, etc.

Ainsi, la planification familiale occupait une place importante dans le volet santé maternelle et infantile de la déclaration d’Alma Ata à laquelle le Burkina Faso (anciennement Haute-Volta) a souscrit en 1978. Par la suite, le gouvernement a d'abord créé le Conseil National de la Population (CONAPO) en 1983 et a a galement adopté les recommandations des différentes conférences internationales (Mexico en 1984) et africaines (Arusha en 1984) sur la population ainsi que celles du Programme d’Action de Kilimandjaro en 1984 et de N’Djaména en 1988.

Issue des travaux du CONAPO, la première Politique Nationale de Population (PNP) a été adoptée le 10 juin 1991. Ses principaux objectifs étaient de contribuer à l’amélioration de la santé de la population, en particulier de la santé reproductive et de valoriser la participation de la femme dans les Activités en Matière de Population (AMP). Il était notamment question de développer des stratégies visant à diminuer le nombre de grossesses non désirées (Burkina Faso 1991).

Au cours des années 1990 s’est tenue une série de conférences internationales qui ont inspiré un changement fondamental dans la façon dont le monde percevait les problèmes de population, de promotion de la femme et de l’enfant ainsi que la manière d’améliorer la santé de la population. Parmi ces rencontres internationales l’on peut mentionner la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) du Caire en 1994 qui a défini le concept de SR et les stratégies de mise en œuvre du plan d’action, le sommet mondial de Beijing en 1995 sur la femme qui a insisté sur la promotion et l’autonomie de la femme, le Forum Africain sur la Santé Reproductive des Adolescents (FASRA) d’Addis Abeba en 1998 ; etc.

Ces conférences et bien d’autres ont permis de percevoir la santé et les droits des hommes, des femmes, des enfants et des jeunes en matière de SR comme des questions essentielles ayant un impact sur le développement humain durable. Les orientations et recommandations issues de ces rencontres servent de guide au Burkina Faso dans l’élaboration de la politique et des normes de SR, dans le cadre global de la politique sanitaire nationale (PSN) et du plan national de développement sanitaire (PNDS).

Parallèlement à ces engagements internationaux, les gouvernements successifs du pays ont pris un certain nombre de mesures politiques et juridiques parmi lesquelles on peut citer l’adoption du Code des Personnes et de la Famille (CPF) qui constitue une des dispositions législatives fondamentales promulguées dans le but de protéger la femme et l’enfant. En vigueur depuis 1989, il définit les lois en matière de mariage, de droits et devoirs des membres de la famille.

Au-delà du CPF, d’autres dispositions légales vont également dans ce sens, telles que la loi interdisant les mutilations génitales féminines (MGF). Outre les mutilations génitales féminines, le Code Pénal réprime les violences et le harcèlement sexuel. En outre, en son article 238, le Code des Personnes et de la Famille fixe l’âge minimum au mariage à 17 ans pour les filles et 20 ans pour les garçons. Il interdit également le mariage forcé, le don de filles en mariage, la dot et le lévirat. Le code insiste, en outre, sur le libre choix des conjoints en exigeant leur consentement libre et éclairé lors du mariage.

Comme dans de nombreux pays d’ASS, la législation burkinabè condamne l’interruption volontaire de grossesses. Mais face à la forte mortalité due aux avortements clandestins, il y a eu une révision en 1996 du code pénal qui autorise l’extension de l’avortement thérapeutique aux cas de viol, d’inceste et de malformations congénitales. Aussi, la prise en charge médicale des soins après avortement fait l’objet d’une stratégie nationale et de protocoles de soins destinés aux formations sanitaires.

L’ensemble de ces engagements tant au niveau international que local ce sont traduits dans le pays par la mise en œuvre de politiques et des programmes d’accès aux soins et au produits en SSR, la création des centres de jeunes, l’institutionnalisation de l’éducation en matière de population en milieu scolaire et non scolaire, la mise en place de l’éducation par les pairs, etc.

L’importance accordée à la santé des jeunes a suscité la création en 1995 d’un service de santé des jeunes à la Direction de la santé de la famille du ministère de la Santé (DSF, 2004).

Différents programmes d’information, éducation et communication sur la santé de la reproduction ont été mis en œuvre. Ces initiatives ont été conduites dans le cadre général de la Politique nationale de la population adoptée en 1990 et actualisée en 2000.

Une étape importante de l’engagement politique pour la SR a été l’adoption en 2005, par l’Assemblée Nationale du Burkina Faso de la loi n° 049-2005/AN portant santé de la reproduction qui la décrit en son article 2 comme « l'état de bien-être général tant physique, mental moral que social de la personne humaine pour tout ce qui concerne l'appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement ». Cette loi stipule que « tous les individus y compris les adolescents et les enfants sont égaux en droit et en dignité en matière de santé de la reproduction ». Elle reconnait également le droit à la santé de la reproduction comme un droit fondamental garanti à tout être humain, tout au long de sa vie, en toute situation et en tout lieu ».

Cette loi mentionne enfin qu’« aucun individu ne peut être privé de ce droit dont il bénéficie sans discrimination aucune fondée sur l'âge, le sexe, la fortune, la religion, l'ethnie, la situation matrimoniale ou sur toute autre considération ». L’adoption de cette loi est perçue comme un pas important dans la reconnaissance politique des droits en SSR des jeunes et adolescents du Burkina Faso ouvrant ainsi la porte à la mise en œuvre de programmes et interventions visant à la promotion légale des DSSR des jeunes dans le pays.

L’on peut aussi noter que la société civile du pays y compris les associations et ONGs locales et internationales joue un rôle de premier plan dans le plaidoyer pour les changements des politiques et lois, mais aussi pour la mise en œuvre des interventions en faveur des jeunes. Elle a contribué à diverses avancées politiques et juridiques dont les décisions de la gratuité des soins néonataux et du traitement antirétroviral dans le pays.

Malgré de nombreux défis concurrents, les différents gouvernements du Burkina Faso ont continué à démontrer leur engagement en faveur des droits à la santé sexuelle et reproductive.

Un autre tournant majeur de cet engagement est l’instauration récente de la politique de gratuité en 2016. Bien que la couverture par les interventions essentielles de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (SMNE) se soit améliorée, il a été constaté que les obstacles financiers à l’accès aux soins empêchent encore de nombreuses familles d’avoir recours aux services dont elles ont besoin, quand elles en ont besoin. Le gouvernement du Burkina Faso a alors instauré la gratuité, une politique de remplacement des frais d’utilisation, visant à augmenter l’accès et le recours aux services de soins de santé pour les femmes et les enfants de moins de 5 ans. À travers cette politique, le Gouvernement du Burkina Faso prend en charge l’intégralité du coût d’un ensemble défini de services de santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant (SMNE). En juillet 2020, cette politique de gratuité a été étendue pour prendre en compte les services de PF qui sont désormais offerts gratuitement dans tous les établissements de santé publics.

L’extension pour couvrir les services de PF a été éclairée par l’amélioration des résultats de la SMNE grâce au programme de gratuité, ainsi que par le succès des semaines nationales de la planification familiale organisées chaque année. Destinée à toute personne sexuellement active, cette gratuité couvre les méthodes contraceptives à action longue et courte, les soins curatifs ambulatoires pour la gestion des effets secondaires indésirables, ainsi que les soins curatifs hospitalisés en cas de complications.

5. Des défis importants qui demeurent malgré les avancées enregistrées

Le riche paysage législatif, politique et programmatique du Burkina Faso contraste avec les réalités des jeunes et des femmes en général, en témoigne les inégalités de genre toujours criardes, la persistance de certaines pratiques néfastes et la récurrence de mauvais indicateurs qui reflètent des problèmes de SR chez les jeunes tels que soulignés plus haut dans la section 1. Les jeunes femmes continuent ainsi d’être victimes de violences physiques et sexuelles et de contracter dans de grandes proportions des grossesses non désirées qui sont l’une des principales causes des avortements à risque. Elles sont également les plus exposées au VIH et autres IST. Ce constat fait alors penser que l’adoption des lois et la mise en œuvre des politiques et programmes de SR ne sont pas suffisantes pour résorber les défis de SR auxquels les jeunes femmes du Burkina Faso font continuellement face.

Un autre point négatif concerne la faible utilisation de la contraception moderne chez les jeunes femmes malgré les grandes réformes politiques et programmatiques de ces dernières années.

La contraception moderne demeure un aspect central de la SR en ce sens qu’elle intervient dans la prévention des grossesses non désirées et/ou prévention des IST et du VIH/Sida. Les données actuelles montrent que cette utilisation demeure relativement faible chez les jeunes quand l’on considère l’exposition aux rapports sexuels. En effet, pendant que 60% des jeunes femmes de 18-24 ans ont déjà eu des rapports sexuels avant l’âge de 18 ans, seulement 10% avaient utilisé une méthode contraceptive au même âge (ISSP 2021). Ce qui dénote un faible recours à la contraception malgré une grande exposition aux rapports sexuels.

Concernant la politique de gratuité qui était censée accroitre l’utilisation de la contraception moderne chez les femmes sexuellement actives en éliminant les obstacles financiers, pour l’instant aucune évaluation de l’efficience de cette politique au niveau global n’a été faite.

Toutefois, les conclusions d’une étude menée dans deux districts sanitaires (Banfora et Réo) ayant servi de zone pilote de cette politique suggèrent qu’au-delà des problèmes structurels liés à sa mise en œuvre (ruptures des stocks, disponibilités des fonds, faible motivation des prestataires, etc.), la suppression des frais d’utilisation ne semble pas avoir augmenté l’adoption globale de la PF au Burkina Faso (Koulidiati et al., 2020). Cette étude a révélé que bien que le nombre de services gratuits augmente, cela ne se traduit pas par une augmentation globale des utilisatrices de la PF. Selon les conclusions de ladite étude, un manque de sensibilisation communautaire et une demande sous-jacente faible de services de PF pourraient être les raisons de l’impact limité de cette politique dans ces zones.

Plus généralement, la tendance montre une faible utilisation des services et des produits par les jeunes. Les études portant sur la fréquentation des services de santé reproductive, relèvent la faible utilisation de ces services par les jeunes (CERPOD, 1996 ; Kobiané et Yaro, 1996 ; Djiré et al., 1997 ; Population Council, 2003a, 2003b ; Guiella, 2004 ; Guiella et Woog, 2006). Cette faible fréquentation s’explique souvent par la faible capacité du système de santé à répondre aux besoins spécifiques des jeunes. Les problèmes couramment mentionnés et qui limitent la fréquentation des services par les jeunes portent autant sur les aspects techniques de l’offre de services (compétence des prestataires, présence d’un plateau technique suffisant pour assurer des prestations de SR de qualité), que sur leur « fréquentabilité » par les adolescents notamment.

En raison de la réprobation générale de l’activité sexuelle chez les jeunes, les prestataires de services, notamment les plus âgés, sont source d’intimidation pour ces derniers (Bationo, 2012).

En outre, les adolescents ont le souci de fréquenter ces lieux avec le maximum de discrétion, de peur que cela ne révèle leur activité sexuelle à leur entourage (Guiella, 2004). Ils privilégient donc les canaux informels, certes moins sûrs, mais plus discrets, pour résoudre leurs problèmes de SR.

Si l’on reconnait la persistance de ces facteurs expliquant en partie le faible impact des politiques et programmes de SR, il est reconnu aujourd’hui qu’ils ne peuvent pas à eux seuls expliquer la récurrence des problèmes de SR que l’on observe de façon générale chez les femmes et surtout le faible recours aux services par les plus jeunes. De plus, des études montrent que lorsque les femmes sont préoccupées pour leur SR et ont un niveau d’autonomie décisionnelle élevée à ce sujet, elles sont motivées à utiliser les services en dépit de la mauvaise qualité perçue et la mauvaise réputation de ceux-ci (Castel et al., 2022 ; Bazie et al., 2022). Plus globalement, l’accès aux soins et aux services de SSR peut être vue comme une concordance entre la demande et l’offre au niveau individuel. Selon la littérature, les obstacles et barrières à l’accès aux soins et services de SSR dont souffrent les femmes en général, renferment globalement six dimensions qui sont les suivantes : « l'accessibilité cognitive, l'accessibilité psychosociale, l'accessibilité géographique, la qualité du service, l'adaptation administrative et l'accessibilité financière » (Choi et al., 2016). Les deux premières dimensions sont classées dans les aspects relatifs à la demande des soins et des services tandis que les autres dimensions sont rangées sous l’angle de l’offre. Même si certains obstacles liés à l’offre demeurent, certains auteurs suggèrent que si les questions d’accessibilité cognitive et psychosociale étaient résolues, les autres aspects de l’accès aux services de SSR (distance à la source, coût, qualité des services) ne paraitraient pas très importants (Sedgh & Hussain, 2014 ; Machiyama et al., 2017). En effet, seulement de faibles proportions de raisons de non-utilisation des services sont relatives à l’accessibilité géographique et financière, ainsi qu’à la disponibilité des méthodes contraceptives (Sedgh & Hussain, 2014 ; Choi et al., 2016). Ce qui suggère qu’au-delà de l’adoption des lois et la mise en œuvre des politiques et des programmes, il convient d’explorer d’autres voies et moyens susceptibles d’être déterminants dans les comportements sexuels et reproductifs des jeunes en accordant une attention aux facteurs psychosociaux et cognitifs.

Dans la section suivante, nous aborderons quelques théories et approches psycho-sociales et cognitives explicatives des comportements en matière de santé en général.

6. Quelques théories psycho-cognitives explicatives de la santé reproductive des adolescentes et jeunes femmes

Ces modèles ou approches ont pour but de comprendre et d’expliquer certains comportements en général comme ceux à risque chez les adolescents, malgré la conscience supposée qu’ils ont des risques en SR. Ils ont été conçus pour tenter d’expliquer le hiatus qui existe entre les connaissances et les comportements en santé. Ces théories ont pendant longtemps guidées les logiques des interventions pour la promotion de la santé.

Ces modèles dans leur ensemble considèrent les individus comme des êtres rationnels, capables de prendre des décisions volontaires en vue de préserver leur santé. De ce fait, ces approches expliquent les manquements aux comportements de protection par des facteurs strictement individuels. Parmi ces modèles psychosociaux, nous passerons en revue les plus utilisés dans le domaine de la SSR des adolescents.

6.1 Modèle des croyances relatives à la santé « The Health Belief Model (HBM) »

Le modèle des croyances relatives à la santé (HBM) a fait son apparition vers 1950 (Rosenstock, 1974). Développé par un groupe de psychologues (dont Hochbaum, Rosenstock, Kegels et Leventhal), le HBM se définit comme “ une formulation conceptuelle permettant de comprendre pourquoi les individus s'engagent ou ne s'engagent pas dans un large éventail d'actions liées à la santé.” (Du Plessis et al., 1993 : 33). A l'origine, il a été formulé afin d'expliquer pourquoi les gens acceptaient ou n'acceptaient pas de passer un test de dépistage des maladies asymptomatiques (par ex. cancer du poumon). Par la suite, le modèle a été utilisé pour comprendre les comportements associés à la prévention des maladies (par ex. vaccination) et à l'observance des prescriptions médicales. Les applications concernant l'étude des comportements liés à la santé (par ex. les habitudes de vie) sont plus récentes (Becker, 1977).

Le HBM pose comme prémisse qu'un individu est susceptible de poser des gestes pour prévenir une maladie ou une condition désagréable s'il possède des connaissances minimales en matière de santé et s'il considère la santé comme une dimension d'importance dans sa vie. Les déterminants de la décision d'agir sont : 1) la perception d'une menace pour la santé ; 2) la croyance en l'efficacité de l'action à entreprendre pour réduire cette menace (Becker, 1974 ; Janz & Becker 1984).

La perception d'une menace pour la santé est définie par deux croyances spécifiques : l'individu peut d'une part se considérer comme potentiellement vulnérable à une maladie ou à une condition défavorable pertinente ; il peut d'autre part percevoir l'apparition éventuelle d'un état désagréable comme dangereux et pouvant avoir des conséquences sévères sur certains aspects de sa vie. La croyance en l'efficacité de l'action devant la menace quant à elle provient de l'évaluation des avantages et des désavantages associés à l'adoption des actions préventives recommandées (Becker, 1974 ; Janz & Becker, 1984). De plus, certaines variables (démographiques, socio-psychologiques) influencent les perceptions de l'individu et certains événements incitant à l'action peuvent éveiller chez lui la perception d'une menace pour sa santé. Le modèle des croyances relatives à la santé a été appliqué à l'étude d'une multitude de comportements qui peuvent être regroupés selon trois catégories : 1) l'observance par les malades des régimes thérapeutiques prescrits ; 2) le recours à des services médicaux ; et 3) l'adoption volontaire d'un comportement sain (Norman, 1985).

La limitation majeure du modèle est qu'il conçoit les actions préventives des individus sous l'angle exclusif des croyances liées à la santé ou à la maladie, sans considérer les autres motifs associés aux comportements tels que le culturel, l’économique ou le social.

6.2 Théorie de l’auto-efficacité (self-efficacy)

La théorie de l’auto-efficacité a été élaborée par le psychologue canadien Albert Bandura (Bandura, 1977, 1997, 2003) dans le cadre théorique plus large de la théorie sociale cognitive (Bandura, 1986). Le sentiment d’auto-efficacité constitue la croyance qu’a un individu en sa capacité de réaliser une tâche (Bandura, 1982). Plus grand est le sentiment d'auto-efficacité, plus élevés sont les objectifs qu’il s'impose et son engagement dans leur poursuite.

L’auto-efficacité est une émotion aussi connue sous le nom de confiance contextuelle (ou situationnelle). Elle est le sentiment de se sentir prêt, de savoir que l’on peut faire les choses bien dans n'importe quel contexte. L’auto-efficacité amène à prendre les bonnes décisions dans des situations difficiles. Une faible auto-efficacité amène à la détresse et peut contribuer à des problèmes de santé mentale (Maddux & James, 2009). Selon Bandura, l'efficacité personnelle puise dans quatre sources qui sont : la maitrise personnelle, l’apprentissage social, la persuasion par autrui, l’état psychologique et émotionnel (Bandura, 1977).

Le succès de cette théorie dans les champs académique et professionnel réside dans son potentiel de prédiction des comportements. Elle est largement utilisée dans les domaines intéressés par l’exposition au risque et la préservation de la santé pour prédire les comportements et pour donner des pistes pour changer les comportements indésirables pour la santé publique. Elle s’est progressivement imposée soit comme un élément complémentaire soit comme un déterminant principal dans la plupart des modèles psychosociaux de prédiction des comportements relatifs à l’exposition au risque et à la préservation de la santé (Meyer & Verlhiac, 2004). Comme telle, cette théorie peut être utilisée seule ou pour renforcer d’autres modèles. Elle est par exemple considérée comme une des variables clés de la notion d’agentivité (Nous y reviendrons dans le chapitre 4). Parallèlement, l’auto-efficacité est devenue une dimension importante de la conception, du développement et de l’évaluation de programmes de prévention.

6.3 Théorie d’action raisonnée de Fishbein et Ajzen

La théorie de l’action raisonnée (TAR) est un modèle de psychologie sociale. Cette théorie est aussi utilisée en communication comme théorie de la compréhension. La TAR a été développée par Martin Fishbein et Icek Ajzen en 1975 et trouve son origine dans de précédentes recherches qui ont débuté avec la théorie de l’attitude. La TAR a pour but d’expliquer la relation entre attitude et comportement au sein de l’action humaine. Elle est utilisée pour prédire comment les individus vont se comporter en fonction de leurs attitudes préexistantes et de leurs intentions comportementales. La décision de l’individu de s’engager dans un comportement particulier est fondé sur les résultats que l’individu espère atteindre à la suite de l’exécution du comportement (Gillmore et al., 2002). Elle part du principe que les individus sont des êtres rationnels dont on peut prédire le comportement à travers l’analyse de leurs attitudes, intentions et actions. Cela suppose que les individus ne posent pas spontanément les actes mais réfléchissent plutôt préalablement quant à leurs conséquences. L’intention d’agir dans un certain sens est alors le déterminant direct du comportement et comprend quatre éléments qui sont : l’action elle-même, l’objet vers lequel l’action est dirigée, l’environnement dans lequel l’action a lieu et le moment pendant lequel l’action a lieu (Fishbein & Ajzen, 1975). La corrélation maximale entre intention d’agir et comportement réel est atteinte lorsque ces quatre dimensions sont dans des conditions optimales. Cependant, l’une des critiques faites à la théorie d’action raisonnée c’est de se focaliser sur l’intention d’agir et non in fine le comportement réel dont la compréhension constitue la préoccupation première des chercheurs en santé sexuelle et de la reproduction des adolescents.

6.4 Théorie du comportement planifié (Theory of Planned Behaviour)

II a été observé par Ajzen (1985) que la théorie de l'action raisonnée (Fishbein & Ajzen, 1975) est surtout valable pour les comportements qui sont sous le contrôle volontaire. Il y a contrôle total lorsqu'il n'existe aucune contrainte à l'adoption d'un comportement, mais à l'inverse, il y aura un manque de contrôle si l'adoption de ce dernier nécessite opportunités, ressources et habiletés (Godin, 1991). C’est dans ce sens qu’il considère que la TAR est insuffisante pour prédire l’ensemble des comportements humains, notamment ceux qui ne sont pas sous contrôle volitif. En vue d’une meilleure prédiction, Ajzen fait référence à tous les types de contraintes, internes (habiletés, connaissances, motivation) ou externes (temps, argent, occasions), qu’un individu est susceptible de subir lorsqu’il veut s’engager dans une action spécifique. Ainsi, selon Ajzen (1991), plus ces contraintes sont présentes moins le comportement se trouve sous le contrôle des individus. C'est en voulant tenir compte de ces barrières que Ajzen (1985) a ajouté au modèle original (Fishbein & Ajzen, 1975) un troisième concept lié à la perception qu'a l'individu de son contrôle (physique et psychologique) sur le comportement à venir. D'après Ajzen (1985), pour assurer une prédiction juste du comportement sur lequel l'individu a seulement un contrôle limité, nous devons évaluer non seulement son intention, mais aussi obtenir des informations du degré de contrôle qu'il croit pouvoir exercer sur le comportement en question (Ajzen, 1985 ; Ajzen & Madden, 1986). Cette théorie, par extension de la TAR, permet de prédire et comprendre les dimensions attitudinales, subjectives et contextuelles des comportements individuels avec un but ultime qui serait celui de donner la possibilité d’intervenir auprès des individus dans la perspective d’une modification comportementale.

Dans ce sens la théorie du comportement planifié a été appliquée pour tenter de déceler les déterminants de sept grandes catégories de comportements : comportements addictifs (cigarette, alcool, drogue, etc.), comportements routiers (conduite, utilisation de la ceinture de sécurité, etc.), comportements de suivi médical (mammographie, bilan médical, etc.), comportements nutritionnels (consommation de sucre, légumes, caféine, etc.), comportements sportifs (jogging, exercice régulier, vélo, etc.), comportements en rapport avec le VIH/Sida (utilisation des préservatifs, abstinence, etc.) et, enfin, les comportements d’hygiène buccale (brossage des dents, utilisation du fil dentaire). Les orientations de curricula de formation et de programmes éducatifs (éducation sexuelle) se fondent sur cette théorie en vue de doter les bénéficiaires des opportunités de développer leur intention d’agir.

Pour la plupart des modèles psychosociaux et cognitifs que nous venons de voir, la protection de la santé constitue la logique première, rationnelle qui sous-tend le comportement d’un individu. Encore appelée « théories objectivistes » (Bajos, 2006), ces modèles ont été largement critiqués pour leur approche centrée sur les individus qu’ils considèrent capables de décider et de choisir seuls leurs comportements sur une base rationnelle (Bajos et al., 1997 ; Eaton et al., 2003 ; Thiam, 2004). Or, en tant qu’éléments d’un système complexe dans lequel ils évoluent, les comportements des individus ne peuvent pas être analysés de façon isolée mais plutôt en relation avec leur environnement social.

7. Autres approches multi-domaines des comportements en santé

Pour tenir compte des limites des théories psycho-cognitives, d’autres modèles ou approches multi-domaines des comportements en santé ont vu le jour. Dans leur majorité, ils combinent à la fois les modèles psychosociaux et cognitifs et l’approche écologique en identifiant les domaines essentiels explicatifs des comportements en santé chez les femmes en général.

Dans l’ensemble, ces cadres conceptuels nous semblent les mieux adaptés aux contextes africains, où les facteurs socio-culturels, l’environnement socio-politique et institutionnel, ont un impact sur l’accès à l’information et aux services de santé, influençant ainsi les comportements des individus, incluant ceux des adolescents. Dans de tels contextes, la rationalité individuelle supposée guider le comportement, devient tributaire de ces facteurs contextuels sur lesquels les individus ont souvent très peu d’emprise. Nous passerons en revue les modèles et approches multi-domaines couramment utilisés d’une part pour expliquer les comportements en santé chez les femmes et les filles et d’autre part pour guider les différentes interventions dans le domaine.

7.1 Modèle socio-écologique

Le modèle socio-écologique est basé sur le travail de Bronfenbrenner (1977) qui conceptualisait les interactions entre l’individu et son environnement comme un emboitement de systèmes à l’instar de poupées russes (Absil, Vandoorne & Demarteau, 2012). Reposant sur une perspective holiste et globale et sur les conditions qui favorisent le développement de l’individu, il l’a utilisé au départ pour modéliser l’environnement de l’enfant en psychologie (Van Hoye, 2020). Le terme écologique évoque plusieurs niveaux d’influence et fait référence aux interactions entre l’individu et son environnement à l’intérieur de chaque niveau, et entre les niveaux. Ainsi, une approche socio-écologique s’intéresse aux caractéristiques d’un individu, de son environnement, à ses relations avec celui-ci, ainsi qu’à ses aptitudes et capacités à interagir avec lui (Van Hoye, 2020).

Les problèmes de santé sont reconnus comme complexes et influencés par de multiples facteurs qui interagissent les uns avec les autres. Ces facteurs peuvent être des facteurs individuels mais également des facteurs environnementaux (physiques, sociaux, organisationnels, culturels). Le modèle socio-écologique permet de représenter ces facteurs et de considérer leur influence sur la santé et les comportements liés à la santé. Son application dans le domaine de la santé a fait évoluer ce modèle multi-niveau pour définir cinq niveaux d’influence spécifiques aux comportements de santé : 1) les facteurs individuels/intra-personnels qui regroupent les caractéristiques individuelles (connaissances, compétences, capacités d'adaptation, auto-efficacité, statut social, ressources financières, âge, etc.) ; 2 ) les processus interpersonnels et groupes primaires (famille, amis, pairs) : relations d'une personne avec d'autres personnes, processus interpersonnels et groupes fournissant identité et soutien ; 3) les facteurs institutionnels ou organisationnels (organisations communautaires, lieux de culte, milieux de vie, etc.) : institutions sociales ayant des caractéristiques organisationnelles et des règles et règlements de fonctionnement formels (et informels) ; 4) les facteurs communautaires dont les normes communautaires (règlements communautaires), relations entre organisations, institutions et réseaux informels dans des limites définies ; 5) les politiques publiques (nationale, régionale, départementale, locale) : politiques et lois qui réglementent ou soutiennent les pratiques/actions (Van Eerdewijk et al., 2017).

L’approche socio-écologique contribue à l’identification des déterminants de santé et suggère les relations constantes et dynamiques qui existent entre eux.

7.2 Approche par les déterminants sociaux de la santé

Cette approche développée par l’OMS à partir de 2005 par du fait que la situation sociale des individus détermine leur état de santé. Ce sont les conditions dans lesquelles un individu naît, grandit, vit, travaille et vieillit et les systèmes mis en place pour lutter contre les maladies qui déterminent sa santé (OMS, 2007). Les déterminants sociaux de la santé se définissent alors comme « les facteurs structurels et les conditions de vie quotidiennes qui sont à l’origine d’une grande partie des inégalités en santé entre pays et dans les pays. Ils englobent la répartition du pouvoir, des revenus, des biens et des services, les conditions de vie des individus (accès aux soins, scolarisation et éducation, conditions de travail, loisirs, habitat et environnement). Le terme de « déterminants sociaux » regroupe donc les facteurs sociaux, politiques, économiques, environnementaux et culturels qui ont une forte influence sur l’état de santé (OMS, 2007). Les conditions sociales dans lesquelles vivent les gens ont une influence déterminante sur leurs chances de vivre en bonne santé. En effet, des facteurs tels que la pauvreté, l’insécurité alimentaire, l’exclusion sociale et la discrimination, les mauvaises conditions de logement, de médiocres conditions sanitaires dans la petite enfance et un statut socioprofessionnel peu élevé sont des déterminants importants de la plupart des maladies, des décès et des inégalités en matière de santé entre les pays et à l’intérieur même des pays (OMS 2007).

Cette approche n’a pas pour propos de réduire la santé à l’environnement social et de nier les paramètres médicaux. En effet, il est évident que les soins de santé constituent un déterminant important de la santé. De même, les modes de vie des individus expliquent en partie l’état de santé de ceux-ci. Mais de nombreux facteurs socio-économiques entrent aussi en ligne de compte (Jadoul, 2008). Cette approche se fonde dans la réalité sur les quatre déterminants de la santé qui ont été identifiés par Tarlov (1996) et qui sont : les facteurs génétiques et biologiques, les soins médicaux, les comportements individuels et le contexte social dans lequel l’individu évolue. Ainsi, selon ce cadre, les déterminants structurels des inégalités en matière de santé influencent les déterminants intermédiaires de la santé qui, à leur tour, influencent l’équité en santé et le bien-être. Ce cadre conceptuel définit les déterminants structurels comme étant le contexte socioéconomique et politique ainsi que les positions socioéconomiques de la classe sociale. Les déterminants intermédiaires, quant à eux, sont vus comme les circonstances matérielles, les comportements, les facteurs biologiques et psychologiques (Solar and Irwin 2010).

Les déterminants sociaux de la santé interagissent entre eux. Ils peuvent agir directement ou indirectement par l’intermédiaire d’autres facteurs. C’est en agissant sur un ou plusieurs déterminants que l’on va influer sur l’état de santé de la population (OMS, 2007) L’approche par les déterminants sociaux de la santé et le modèle socio-écologique (appliqué à la santé) peuvent être similaires dans le sens où tous les deux sont dans une logique de détermination des facteurs qui influencent l’état de santé de façon générale. Même si le modèle socio-écologique met plus l’accent sur les facteurs contextuels avec une hiérarchisation bien établie de ceux-ci. Ces deux modèles sont néanmoins différents dans leurs objectifs d’utilisation dans le domaine de la santé. Alors que l’approche par les déterminants sociaux s’inscrit dans une logique de promotion de l’équité face à l’accentuation des inégalités en santé à travers le monde, le modèle socio-écologique est lui utilisé pour comprendre les facteurs structurels à l’œuvre à différents niveaux qui influencent et déterminent les comportements en santé chez les individus.

7.3 Approche par les droits et santé sexuels et reproductifs

L’approche par les droits et santé sexuels et reproductifs (DSSR) fait suite à la reconnaissance de la SR comme une composante essentielle des droits de l’homme. Elle est fortement influencée par les travaux des Nations Unies, les organisations de défense des droits des femmes et les grandes conférences internationales. Le point marquant de cette approche a été la CIPD en 1994 qui a redéfini la SR en la considérant comme un aspect important des droits humains qui ne se limite plus à une visée pathologique ou de contrôle des naissances.

La SR a été alors définie comme :

« Le bien-être général, tant physique que mental et social de la personne humaine pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. Cela suppose donc qu’une personne peut mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu’elle est capable de procréer et libre de le faire aussi souvent et aussi peu souvent qu’elle le désire ».

(Paragraphe 7.2 du programme d’action de la CIPD).

Cette approche postule que la vie sexuelle doit être dissociée de la procréation et plutôt viser au bien-être et au plaisir de l’individu (Giami, 2019 ; Beijing, 4-15 septembre 1995). Aussi, les politiques en matière de contraception ne doivent pas être fondées sur une logique de maîtrise de la croissance démographique, mais doivent répondre aux besoins des individus et des couples (Gautier, 2000). Selon les directives de la CIPD, les individus doivent tous disposer du droit à une meilleure santé en matière de sexualité et de reproduction. Ce droit repose aussi sur le droit de tous de prendre des décisions en matière de contraception sans discrimination, ni coercition, ni violence. L’ensemble des pays doivent alors mettre en œuvre des réformes nécessaires (sur les plans législatif, éducatif et sanitaire) pour assurer l’accès universel aux services et à l'information de qualité en matière de contraception (Dimassi et al., 2017). L’accès universel aux services doit prendre en compte le principe des droits humains selon l’OMS (2014) en suivant les principes essentiels suivants :

1. Non-discrimination dans la fourniture d'informations et de services en matière de contraception

2. Disponibilité des informations et des services en matière de contraception 3) Accessibilité des informations et des services en matière de contraception 4) Acceptabilité des informations et des services en matière de contraception 5) Qualité des informations et des services en matière de contraception 6) Prise de décision éclairée concernant la fourniture d'informations et de services en matière de contraception 7) Vie privée et confidentialité dans la fourniture d'informations et de services en matière de contraception

8. Participation à la fourniture d'informations et de services en matière de contraception

9. Responsabilité dans la fourniture d'informations et de services en matière de contraception » (OMS, 2014, p. 2).

Le point 1 portant sur la non-discrimination dans la fourniture d'informations et de services en matière de contraception, souligne l’accès aux produits contraceptifs sans distinction de statut lié à l’âge, au statut matrimonial, à l’origine sociale, etc. Le point 3, portant sur l’accessibilité aux informations et services, souligne que les états doivent éliminer les obstacles causés par les coûts élevés des services, l’autorisation des maris, parents/tuteurs ou des autorités hospitalières.

Il invite les états à réguler la pratique de l’objection de conscience chez les prestataires (comme le cas de refus d’offrir certaines méthodes pour raisons religieuses) pour préserver la santé et les droits des femmes. Le point 6 souligne l'importance de donner à chaque individu la possibilité de faire des choix reproductifs autonomes. En particulier, il précise que « les gens devraient pouvoir choisir la contraception, mais aussi la refuser. Pour prendre une décision éclairée sur des mesures contraceptives sûres et fiables, des informations, des conseils et des soutiens complets devraient être accessibles à tous » (WHO, 2014 p. 5).

Une autre dimension de l’approche des DSSR qui a progressivement pris de l’importance depuis la Conférence mondiale sur les femmes de Beijing en 1995 concerne les droits sexuels en faisant explicitement référence à la notion de « vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité » telle que défini par la CIPD. En introduisant la composante « une vie sexuelle satisfaisante et en toute sécurité », l’approche des DSSR intègre la question des droits sexuels qui se traduisent par le fait pour les femmes d’être maîtresses de leur sexualité, le droit à une vie sexuelle autonome y compris leur santé en matière de sexualité et de procréation, sans aucune contrainte, discrimination ou violence, et de prendre librement et de manière responsable des décisions dans ce domaine. Ces droits sexuels supposent également l’égalité entre les femmes et les hommes en ce qui concerne la sexualité et la procréation, y compris le respect total de l’intégrité de la personne, et exige le respect mutuel, le consentement et le partage de la responsabilité des comportements sexuels et de leurs conséquences (Beijing, 4-15 septembre 1995). Cette approche des DSSR est aussi une étape importante dans la revendication des égalités entre les hommes et les hommes en matière de sexualité et de procréation.

Dans son évolution, l’approche des DSSR prend également en compte l’éducation à la sexualité, l'avortement sans risque, l’élimination des mutilations génitales féminines et des violences à l'égard des femmes (Haslegrave, 2013 ; UN-WOMEN 1995). Malgré l'acceptation globale de la notion des DSSR, cette approche reste sensible et controversée dans de nombreux pays, en particulier là où les communautés sont très attachées à leurs croyances culturelles, traditionnelles et religieuses, ce qui rend l'acceptation des DSSR toujours problématique. Par exemple, les sujets liés aux DSSR, tels que la communication autour des questions de santé sexuelle, l'autonomie décisionnelle des femmes et la place accordée à leurs points de vue sur la sexualité, le droit à l'avortement, l'espacement et l'égalité entre les sexes, resteront controversés dans divers contextes à travers le monde. En dépit de cette réalité, depuis le sommet de Londres en 2012, l’approche par les DSSR est la norme actuellement préconisée au niveau international et qui conditionne l'accès des états au financement de l'aide au développement notamment pour la planification familiale et bien d’autres aspects de la SR (FP2020, 2016).

7.4 Approche par l’autonomisation

En attendant de revenir plus en détails sur les liens entre l’autonomisation et la SR dans la section suivante, l’on peut d’ores et déjà souligner que depuis les travaux précurseurs d’'Amartya Sen (1985) sur les capabilités en passant par ceux fondateurs de chercheuses féministes telles que Sen et Grown (1987), Batliwala (1993), Kabeer (1994), etc. sur l’empowerment, le concept d’autonomisation s’est progressivement imposé comme un élément central dans le champs de la recherche en tant que moyen pour accélérer le développement y compris l’amélioration de la santé des femmes.

En effet, reconnaissant la persistance des contraintes que les dynamiques inégales de pouvoir entre les sexes ont sur la vie des femmes, il y a eu un intérêt mondial croissant à promouvoir l'égalité des sexes comme moyen d'accélérer le développement et d'améliorer la santé et le bien-être des femmes (Kavanaugh & Anderson 2013 ; Sonfield et al., 2013). C’est dans ce sens que l’autonomisation définie comme « "l'expansion de la capacité d'un individu à faire des choix de vie stratégiques là où cette capacité était auparavant refusée" (Kabeer, 2001) a été perçue comme une voie pour promouvoir cette égalité entre les sexes et comme un facteur fondamental pour le développement, en particulier dans les domaines prioritaires comme l'éducation, l'économie et la santé (Kavanaugh & Anderson, 2013 ; Sonfield et al., 2013). L’effet de l’autonomisation sur la santé des femmes se fera donc en renforçant leur capacité à faire des choix là où ces choix leurs étaient auparavant refusés y compris le domaine de la SR. Ainsi, les femmes seront en mesure de prendre des décisions en matière de SR selon leurs propres choix et intérêts et non selon ceux d’autres personnes en occurrence le partenaire sexuel. L’on peut alors s’attendre, dans les conditions où elles ont une bonne connaissance de la SR, que ces choix soient bénéfiques pour elles et qu’ils améliorent leur santé reproductive. Après le sommet mondial de Beijing en 1995 qui a insisté sur la promotion et l’autonomie de la femme, en 2000 les Nations unies ont fait de l’autonomisation des femmes et des filles l'un de leurs huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Cette volonté a été réaffirmée plus tard à travers les objectifs de développement durable (ODD).

Globalement, l’on peut percevoir des similitudes et une complémentarité entre l’approche par les DSSR et celle par l’autonomisation. En effet, l’équité et l’égalité entre les sexes sont des facteurs communs aux deux approches. Les droits des individus à contrôler leur vie reproductive étant au cœur de l'autonomisation dans le domaine de la SR (Edmeades et al., 2018). Aussi, chacun des principes et des droits qui sous-tendent l'approche fondée sur les droits a le potentiel d'autonomiser les individus dans leur vie reproductive, principalement en respectant leur choix et en augmentant leur pouvoir de décision dans les termes de la sexualité et de la contraception. Par conséquent, ces deux approches sont complémentaires l’une de l’autre. Toutefois, et dans les faits, à ce jour, les approches DSSR ont le plus souvent été mises en œuvre en mettant l'accent sur les droits dans le contexte de la prestation de services et au niveau politique (même s’ils reconnaissent les questions liées aux droits en dehors de ce contexte). Cela est peut-être une limite étant donné que de nombreuses décisions relatives à la SR sont prises en dehors du cadre de la prestation de services, en particulier au niveau relationnel immédiat (avec le partenaire sexuel ou la famille), y compris celles qui déterminent si et quand les gens se marient, combien d'enfants ils désirent et s'ils interagissent avec le système de santé et quand ils le font (Edmeades et al., 2018). Le débat persiste quant à la primauté de l’un des contextes sur l’autre. Les spécialistes notamment de la planification familiale fondées sur les droits de l'homme soutiennent que l'accent mis au niveau relationnel immédiat (partenaire sexuel, famille, etc.) n'est peut-être pas aussi prioritaire étant donné la primauté de l'individu en tant que détenteur de droits (par ex. Hardee et al., 2014). Toutefois, même si l’on s’accorde sur le principe de base selon lequel l'individu est le principal détenteur de droits, dans la sphère reproductive, l'espace relationnel immédiat est essentiel pour comprendre les comportements (Malhotra & Schuler, 2005 ; Edmeades et al., 2018). C'est particulièrement le cas des femmes, où le ménage et les relations intrafamiliales sont généralement considérés comme représentant le lieu de la prise de décision concernant la SR (Malhotra & Schuler, 2005). L’on peut encore étendre ce constat pour affirmer que le niveau relationnel immédiat est particulièrement important pour les questions de SR, car ce niveau est le lieu du comportement sexuel.

On peut aussi considérer que ces deux approches se différencient aussi dans leurs objectifs d’utilisation. Alors que l’approche par les DSSR a plutôt pour visée principale le principe de respect des droits humains, l’approche par l’autonomisation va bien au-delà en intégrant une logique de développement par la promotion de la SR en augmentant le pouvoir de décision des femmes concernant leur santé. En partie à cause de ces différences, l’on peut soutenir que l'exploration des similitudes et des différences entre les approches fondées sur les DSSR et les cadres d'autonomisation en SR permet un examen plus complet des obstacles et des ressources que les femmes et les filles rencontrent pour atteindre leurs objectifs et leurs droits en matière de sexualité et de procréation, ainsi que de la manière dont ces obstacles et ressources peuvent être abordés par le biais de politiques et de programmes. Dans un autre sens, l’autonomisation appliquée à la SR est perçue comme une approche prenant non seulement en compte les DSSR et a aussi le pouvoir de favoriser un meilleur état de santé grâce notamment à son potentiel d’impact sur le développement de façon générale. C’est dans ce sens que nous considérons cette approche comme étant une des meilleures perspectives pour la promotion de la SR chez les jeunes femmes.

Pour ce qui nous concerne, il s’agira de voir dans le contexte du Burkina Faso marqué par les inégalités de genre où les différentes politiques et programmes ont montré leurs limites pour promouvoir la santé, si le niveau d’autonomie des jeunes femmes, c’est-à-dire leurs capacités à définir des choix et à agir en conséquence (Kabeer, 1999), peut expliquer les différences dans leur état de SR.

8. Revue de la littérature sur le concept d’autonomisation et ses liens avec la santé reproductive

Dans cette section nous faisons un tour d’horizon du concept d’empowerment notamment ses origines et différentes conceptualisations, son utilisation dans le milieu du développement international y compris les critiques liées à cette utilisation. Nous ferons également un point sur son évolution spécifique dans le champ de la SR. Nous terminerons par le gap de connaissances dans le domaine de la recherche sur le lien entre l’empowerment et la SR de façon générale.

Cette dernière étape permettra de décliner les objectifs et la contribution spécifique de cette thèse dans l’exploration des liens entre le concept d’empowerment et la SR.

8.1 Du concept d’Empowerment : Origines et définitions courantes

Approximativement traduit par le terme français « d’autonomisation », le concept d’« empowerment » qui signifie littéralement « renforcer ou acquérir du pouvoir » (Calvès, 2009), est utilisé abondamment depuis la fin des années 1970 dans des champs divers comme le service social, la psychologie sociale, la santé publique, l’alphabétisation des adultes ou le développement communautaire (Simon, 1994). Aujourd’hui, le mot occupe une place de choix dans le champ du développement international à travers les politiques et interventions prônées par les organisations internationales de développement. Le concept a, en effet, gagné progressivement l’agenda international en matière de genre et développement à partir des années 1990. Les origines et sources d’inspirations de la notion d’empowerment sont multiples et peuvent être retracées dans des domaines aussi variés que le féminisme, le freudisme, la théologie, le mouvement black power ou le gandhisme (Simon, 1994 ; Cornwall & Brock, 2005 ; Calvès 2014). L’empowerment renvoie à des principes, telles que la capacité des individus et des collectivités à agir pour assurer leur bien-être ou leur droit de participer aux décisions les concernant, qui guident la recherche et l’intervention sociale auprès des populations marginalisées et pauvres depuis plusieurs décennies aux États-Unis (Simon 1994).

Il faudra dans les années 1970, avec la parution de l’ouvrage « Black Empowerment: social work in oppressed community » de Barbara Solomon (1976), pour que le terme soit formellement utilisé par les chercheurs et les intervenants en service social. À la faveur des mouvements sociaux contestataires, le mot se popularise rapidement et s’utilise alors de façon croissante dans les travaux et interventions portant sur les communautés marginalisées comme les Noirs américains, les femmes, les gays et les lesbiennes ou les personnes handicapées (Calvès, 2009).

8.2 Travaux précurseurs

Les premières théories de l’empowerment élaborées aux États-Unis sont ancrées dans une vision philosophique qui donne la priorité au point de vue des opprimés, afin que ces derniers puissent s’exprimer mais aussi acquérir le pouvoir de surmonter la domination dont ils font l’objet (Wise 2005). Parmi les nombreuses sources d’inspiration des travaux sur l’empowerment, « la méthode de la conscientisation » développée par le chercheur brésilien Paulo Freire occupe une place de choix (Freire 1974). La grande majorité des ouvrages sur l’empowerment y font d’ailleurs références. Partant de la « conscience dominée » des milieux ruraux brésiliens, expression de la « domination qu’un petit nombre de gens exerce dans chaque société sur la grande masse du peuple », Paulo Freire veut atteindre la « conscience libérée ».

Il prône une méthode d’éducation active qui « aide l’homme à prendre conscience de sa problématique, de sa condition de personne, donc de sujet » et lui permet d’acquérir « les instruments qui lui permettront de faire des choix » et feront « qu’il se politisera lui-même » (Freire 1974). Le concept de « prise de conscience critique » développé par Freire, qui permet de passer de la compréhension à l’action dans un contexte d’oppression, séduit rapidement les chercheurs et les intervenants américains mais aussi les activistes et les organisations non gouvernementales impliquées dans le développement international. À partir de la fin des années 1960, l’échec des politiques et programmes de développement conduit un nombre croissant de chercheurs et d’ONGs à militer pour une prise en compte des dimensions sociales du développement. Sur la base des premières évaluations des projets de développement menées sur le terrain, notamment par des anthropologues, ils proposent des modèles alternatifs de développement fondés sur le « développement endogène » et « auto-centré » (Tommasoli, 2004). La réflexion sur le renforcement du pouvoir des individus et des communautés comme élément central d’un modèle de développement alternatif est donc entamée à la fin de la décennie 1970, même si elle se cantonne à cette époque à un nombre restreint d’universitaires et de professionnels du développement (Friedman, 1992). Il faudra, en effet, attendre le milieu des années 1980 pour que le terme empowerment soit formellement employé dans le champ du développement international.

8.3 Utilisation du concept « empowerment » dans le milieu du développement international

C’est aux féministes des pays du Sud que l’on doit son apparition dans le champ du développement international. La publication en 1987 du livre « Development, crises and alternatives visions : Third World women’s perspectives » par Gita Sen et Caren Grown constitue, à ce titre, un événement fondateur (Sen & Grown, 1987). Cet ouvrage, fruit de la réflexion d’un réseau de chercheuses, de militantes et de responsables politiques féministes, connu sous son sigle anglais DAWN (Development Alternatives with Women for a New Era) qui voit le jour en 1984 à Bangalore, en Inde, présente les grands principes d’une approche de la question de la femme dans la problématique du développement qui sera rapidement libellée « l’approche empowerment » (Moser, 1989).

A la suite de la parution de l’ouvrage de Sen et Grown, les travaux féministes sur l’empowerment, le genre et le développement se sont multipliés tout au long des années 1990, particulièrement en Asie du Sud-Est et en Amérique latine. Dans son ouvrage « Women’s empowerment in South Asia : concepts and practices » (1993) la chercheuse et activiste indienne Srilatha Batliwala, par exemple, définit l’empowerment comme « un processus de transformation des relations de pouvoir entre individus et groupes sociaux ». Les relations de pouvoir ne peuvent être modifiées, argumente-t-elle, qu’en agissant sur trois fronts : en remettant en cause l’idéologie qui justifie les inégalités (comme les rapports sociaux de sexe, ou la caste), en changeant les modalités d’accès et de contrôle des ressources économiques, naturelles et intellectuelles et en transformant les institutions et les structures qui renforcent et maintiennent les rapports de pouvoir existants (telles que la famille, l’Etat, le marché, l’éducation ou les médias). Batliwala, ainsi que d’autres féministes telles que Naila Kabeer (1994) ou Jo Rowlands (1995) mettent l’accent sur la nature multi-dimensionnelle du processus d’empowerment des femmes dans les pays du Sud et théorisent les relations entre empowerment et pouvoir. Pour les féministes, l’empowerment se distingue du pouvoir de domination qui s’exerce sur quelqu’un (« power over ») et se définit plutôt comme un pouvoir créateur qui rend apte à accomplir des choses (« power to »), un pouvoir collectif et politique mobilisé notamment au sein des organisations de base (« power with ») et un pouvoir intérieur (« power from within ») qui renvoie à la confiance en soi, la capacité de se défaire des effets de l’oppression intériorisée (Oxaal & Baden, 1997 ; Calvès, 2014)

De nos jours, le concept d'autonomisation, d’empowerment a été utilisé de manière très variée, du banal au profond, du particulier au très général. On considère que l'autonomisation se produit à différents niveaux, qu'elle couvre une série de dimensions différentes et qu'elle se matérialise par une variété de processus (Calvès, 2014). Cependant, l'idée de pouvoir est au centre de l'idée d'autonomisation. Une façon de penser le pouvoir est de l’appréhender en termes de capacité à faire des choix : être privé de pouvoir implique donc de se voir refuser le choix (Kabeer, 1999).

Pour Kabeer (1999), la notion d'autonomisation est donc inévitablement liée à celle de « disempowerment » et fait référence aux processus par lesquels ceux qui ont été privés de la capacité de faire des choix acquièrent cette capacité. En d'autres termes, l'autonomisation implique un processus de changement. Selon kabeer, les personnes qui exercent de grands choix dans leur vie peuvent être très puissantes, mais elles ne sont pas « empowered » en ce sens, car elles n'ont jamais été privées de leur pouvoir au départ (Kabeer, 1999).

Bien que la littérature féministe se focalise sur le processus d’empowerment des femmes, la plupart de ces travaux reconnaissent aussi que l’empowerment est une question qui s’applique aux femmes comme aux hommes. Les inégalités croissantes entre les pays du Nord et du Sud, mais aussi l’augmentation de la pauvreté dans de nombreux pays en développement durant la première décennie des politiques d’ajustement structurel poussent en fait un nombre croissant d’intellectuels et d’activistes à réfléchir à des modèles alternatifs de développement. Rejetant le modèle occidental de développement, plusieurs auteurs renouent avec la rhétorique participative des années 1970 pour prôner un développement dont le moteur est l’empowerment des pauvres et des communautés plutôt que l’État et le marché (Calvès, 2009).

8.4 De l’empowerment des femmes…

Jugée trop radicale, l’approche empowerment développée par les féministes des pays du Sud à la fin des années 1980 n’a reçu initialement aucun appui de la part des gouvernements et des agences multi et bilatérales de développement (Parpart, 2002 ; Calvès, 2014). Grâce aux activités de plaidoyer des ONG féministes de plus en plus nombreuses et organisées, le terme a pourtant commencé à gagner le discours institutionnalisé sur les femmes et le développement au milieu des années 1990. La CIPD du Caire en 1994 est une des premières conférences onusiennes où le concept gagne une visibilité internationale. Bien que la conférence ne porte pas spécifiquement sur les femmes, le programme d’action qui y est adopté, place les droits sexuels et reproductifs et l’empowerment des femmes au cœur des problématiques de population. Deux chapitres du programme d’action abordent spécifiquement les questions de l’égalité entre hommes et femmes et du manque de pouvoir des femmes à travers le monde. En matière de renforcement des pouvoirs, un nombre important de sujets tels que « la représentation politique et la participation, l’éducation, l’emploi, la santé reproductive et sexuelle, la violence et le viol, l’égalité face à la justice, les droits de propriété, l’iniquité des revenus, et la charge de travail y sont discutés » (Halfon, 2007, p. 71).

La quatrième conférence des Nations unies sur les femmes qui se tient l’année suivante à Beijing marque une autre étape décisive dans l’entrée du terme empowerment dans le discours onusien sur les femmes et le développement. Ainsi, d’après les documents officiels, la plateforme d’action adoptée lors de la conférence constitue « un agenda pour l’empowerment des femmes » (Nations Unies, 1995). Il y est clairement déclaré que : « le renforcement du pouvoir [l’empowerment] des femmes et leur pleine participation dans des conditions d’égalité dans toutes les sphères de la société, incluant la participation aux processus de décision et l’accès au pouvoir, sont fondamentaux pour l’obtention de l’égalité, du développement et de la paix » (Nations Unies, 1995, § 13). Suite à la conférence de Beijing, le terme gagne rapidement les agences bilatérales d’aide au développement. À la fin des années 1990, l’empowerment des femmes est devenu, comme le souligne Bissiliat (2000, p. 26), une des notions « politiquement correctes » pour tous les organismes internationaux. « Promouvoir l’égalité des sexes et l’empowerment des femmes » est d’ailleurs le troisième des huit Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) adoptés en 2000 au siège des Nations Unies lors du sommet du Millénaire.

8.5 Définitions courantes de l’empowerment

Dans la littérature actuelle, on peut trouver plusieurs définitions de l'empowerment dans le domaine de la recherche et des programmes de développement. Nous abordons ici quelques-unes qui sont couramment utilisées.

La première, proposée par Kabeer en 2001 et qui repose sur l’idée de pouvoir, définit l'autonomisation comme "l'expansion de la capacité d'un individu à faire des choix de vie stratégiques là où cette capacité était auparavant refusée" (Kabeer 2001). Pour Kabeer, la capacité à exercer des choix de vie stratégiques peut être pensée en termes de trois dimensions ou de trois moments du processus de changement social interreliés : les ressources (conditions préalables), l’agentivité (processus), les réalisations ou l’accomplissement (résultats) (Kabeer, 1999). Selon elle, les ressources comprennent les diverses ressources économiques, humaines et sociales qui renforcent la capacité d'exercer un choix. Dans ce sens plus large, les ressources sont acquises par le biais de diverses relations sociales menées dans les différents domaines institutionnels qui composent une société, notamment la famille, le marché, la communauté et l’Etat. Quant à l’agentivité, la deuxième dimension du pouvoir, elle renvoi à « la capacité à définir ses objectifs et à agir en conséquence » (Kabeer, 1999). L'agentivité ne se limite pas à une action observable ; elle englobe également la signification, la motivation et l'objectif que les individus apportent à leur activité - leur sens de l'agentivité, ou ce que les féministes ont appelé le pouvoir intérieur (Kabeer, 1999). Elle se manifeste au niveau cognitif et attitudinal (Kabeer, 1999, 2001 ; Malhotra & Schuler, 2005). L'accès à des ressources humaines, économiques et sociales habilitantes peut faciliter l'agentivité d'une femme, ce qui, à son tour, peut améliorer ses réalisations (Kabeer, 1999 ; Mahmud et al., 2012 ; Yount et al., 2017).

Peu après, lors du rapport sur le développement humain, la Banque mondiale publie en 2002, « Empowerment and poverty reduction » où elle affine et opérationnalise son approche de l’empowerment, traduit cette fois par le terme « autonomisation » en français (Narayan, 2004).

Faisant référence aux travaux d’Armatya Sen sur les libertés individuelles et les « capacités élémentaires », l’empowerment y est défini comme « l’accroissement des avoirs et des capacités des personnes pauvres, dans le but de leur permettre de mieux participer, négocier, influencer, maîtriser et responsabiliser les institutions qui ont une incidence sur leur vie » (Narayan, 2004, p. 18). La réflexion sur le concept se poursuit à la Banque mondiale et plus tard en 2006 l’empowerment est maintenant définie comme « le processus de renforcement de la capacité des individus ou des groupes à faire des choix volontaires et à transformer ces choix en actions et résultats » (Aslop & Alii, 2006, p.1). L’empowerment n’est donc plus uniquement l’accroissement des avoirs et capacités individuels et collectifs des pauvres qui permet de faire des choix. Il dépend aussi de la manière dont les relations sociales au sens large (institutionnelle ou non) conditionnent la capacité des individus ou des groupes à transformer ces choix en action (Narayan, 2005 ; Alsop, Bertelsen & Holland, 2006 ; Calvès, 2014). Cette définition établit aussi l'autonomisation comme un processus qui implique des choix, des actions et des résultats chez les individus qui ont acquis la capacité d'agir. La place centrale accordée à l’empowerment va rapidement se refléter dans les politiques et programmes mis en place dans les pays du Sud par les grandes institutions internationales.

Plus récemment, en 2016, la Fondation Bill & Melinda Gates (BMGF) a défini l'autonomisation comme "l'élargissement des choix et le renforcement de l’expression par la transformation des relations de pouvoir, afin que les femmes et les filles aient davantage de contrôle sur leur vie et leur avenir" (BMGF, 2017). Comme celle de la Banque mondiale, la définition de l'autonomisation de la BMGF met l'accent sur la croissance et l’augmentation de la capacité des individus à agir sur leurs choix. Elle identifie l'autonomisation comme à la fois un processus et un résultat essentiels pour que les femmes et les filles puissent atteindre leurs objectifs (Upadhyay et al., 2014).

Malgré l’existence de points de divergence dans ces différentes définitions de l'autonomisation, elles partagent plusieurs éléments communs qui façonnent la compréhension de ce concept.

Premièrement, l'autonomisation est définie par la transition d'un état d'être à l’autre ; cette transition implique l'amélioration de la capacité d'agir sur ses préférences et choix (Kabeer, 1999). Plus précisément, l'autonomisation implique les préférences des individus et les décisions qu'ils prennent pour y donner suite. La majorité des définitions de l'autonomisation se concentrent spécifiquement sur l'agentivité, mais reconnaissent également l'importance des ressources externes ou des structures d'opportunités pour atteindre les objectifs préférés.

L’agentivité étant perçue comme la capacité et la liberté d'un individu à fixer des objectifs et à agir en fonction de ceux-ci sans crainte de violences ou de représailles (Donald et al., 2016).

Enfin, la pensée actuelle reconnaît que l'autonomisation représente à la fois un processus pour atteindre des résultats de développement spécifiques et un but en soi (Van Eerdewijk et al., 2017). Toutes ces définitions intègrent des aspects de l'autonomisation individuelle, bien que les définitions de la Banque mondiale et de la BMGF fassent en outre spécifiquement référence à l'autonomisation collective au niveau de la société ou de la communauté.

8.6 Autonominsation : un concept controversé

Bien que l’autonomisation se soit imposée et est aujourd’hui largement utilisée dans divers domaines de la vie comme moyen pour promouvoir le développement, le concept fait l’objet de nombreuses critiques essentiellement liées à son utilisation par les institutions internationales dans le domaine du développement.

Une des critiques porte sur le manque de consensus concernant la définition du concept (Oxaal & Baden, 1997) surtout pour ce qui concerne « l’empowerment des femmes » où dans de nombreux documents politiques le terme est souvent utilisé comme une formule de substitution des concepts tels que l’égalité des sexes ou « statut des femmes » (Batliwala, 2007). Ou alors lorsque le terme est défini, les définitions varient considérablement d’une institution à l’autre et différentes visions coexistent parfois au sein d’une même organisation. Par exemple, le cas de la Banque mondiale qui a donné entre 2001 et 2005 trois définitions différentes du terme dans trois des documents-clés présentant l’empowerment (Narayan, 2004 ; Alsop & Alii ,2006).

La définition du terme par les organismes internationaux de développement est parfois taxée d’évasive (Calvès 2014). L’empowerment est successivement associé, voir assimilé à d’autres approches comme la démocratisation et la décentralisation, la participation politique ou l’insertion économique ou encore l’émancipation (Wong, 2003). Sans définition claire du terme, l’empowerment est perçu comme étant un objectif vague, un mot à la mode impossible à mettre en œuvre sur le terrain et qui doit son succès au fait que chaque milieu lui donne un sens très différent (Oxaal & Baden, 1997 ; Bebbington & Alii, 2007).

L’autre critique porte sur l’individualisation du concept. Pour les féministes, le mot empowerment a été « pris en otage » par des agences de développement, multilatérales, bilatérales ou privées et vidé de son accent initial sur la notion de pouvoir. Si dans sa conception initiale l’empowerment est un processus complexe mettant l’accent sur les dimensions individuelle et collective du pouvoir, la cooptation du terme dans le discours dominant sur le développement s’est accompagnée d’une individualisation de la notion de pouvoir.

L’empowerment est devenu synonyme de capacité individuelle, réalisation et statut, tout en occultant sa dimension collective (Sardenberg, 2008 ; Wong, 2003 ; Cling, Razafindrakoto & Roubaud, 2002).

Dans un autre sens, il est reproché de souvent réduire, dans la pratique le concept à sa dimension économique ignorant les dimensions psychologiques et sociales du pouvoir (Wong, 2003). Pour certains auteurs, la multiplication des initiatives de microcrédits, présentées par les organisations internationales de développement comme l’outil par excellence d’empowerment des femmes et des pauvres, l’illustre bien. Alors que certaines expériences en Asie ont montré que l’empowerment économique des femmes ne mène pas automatiquement à l’empowerment social (Nirantar, 2007).

Face à l’ampleur du détournement de la signification du mot, des moyens pour le mettre en œuvre et de sa finalité, plusieurs auteurs s’interrogent aujourd’hui sur sa valeur (Batliwala, 2007 ; Cornwall & Brock, 2005). D’où la nécessité de le réinventer et lui redonner son sens premier.

C’est dans ce sens que de nombreux chercheurs appellent de plus en plus en plus à une approche plus contextuelle de l’empowerment (Malhotra & Schuler 2005 ; Richardson, 2018 ; Yount, Peterman & Cheong 2018 ; Vizheh et al., 2021) dans le sens que, comme le soulignent Malhotra et Schuler (2005), les comportements et les attributs qui signifient l'autonomie dans un contexte donné ont souvent une signification différente dans un autre contexte. Cette approche contextuelle permettra de recentrer le concept sur les réalités socioculturelles des populations à la base plutôt que de suivre une logique de standardisation des approches dictées du haut vers le bas telle que cela a été pendant longtemps prôné par les organismes de développement internationaux. Elle permettra en outre d’éviter la vision trop économiste du concept et des interventions qui font l’objet de nombreuses critiques (Wong, 2003).

Une autre réponse à ces nombreuses critiques se traduit par la mise en avant du caractère multidimensionnel de l’empowerment dans le milieu de la recherche lorsqu’il s’agit d’aborder des questions portant sur son lien avec des domaines spécifiques de la vie des populations. Les individus étant susceptibles de faire l'expérience simultanée de l'autonomisation (ou du « disempowerment ») dans plusieurs dimensions ou domaines distincts de leur vie. Malhotra et Schuler (2005) proposent dans ce sens cinq domaines d'autonomisation : économique, social et culturel, juridique, politique et psychologique. Bien que ces domaines soient liés dans le sens où le fait d'être autonomisé dans un domaine augmente la probabilité d'être autonomisé dans un autre, il est possible que des individus soient autonomisés dans un domaine tout en étant simultanément « disempowered » dans un autre (Edmeades et al., 2018). L’autonomie dans tous ces domaines évoqués étant essentielle à l’autonomisation globale des femmes (Hanmer & Klugman, 2016).

8.7 Liens entre l’autonomisation et la santé des femmes

En 2000, les Nations Unies ont fait de la promotion de l'égalité des sexes et de l'autonomisation des femmes l'un de leurs huit OMD. Cela a entrainé une attention généralisée sur le concept d'autonomisation comme étant fondamental pour le développement, en particulier dans les domaines prioritaires comme l'éducation, l'économie et la santé. Reconnaissant les contraintes que les dynamiques inégales de pouvoir entre les sexes ont sur la vie des femmes, il y a eu un intérêt croissant à promouvoir l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes et des filles comme moyen d'accélérer le développement et d'améliorer la santé et le bien-être des femmes (Kavanaugh et Anderson, 2013 ; Sonfield et al., 2013). En réponse aux OMD, et plus tard aux ODD, la recherche et les programmes sur la santé des femmes ont investi le champ de l’autonomisation des femmes et des filles. Un grand nombre de recherches ont alors exploré le lien entre l'empowerment et les résultats en matière de santé de la reproduction, souvent en mettant l'accent sur le rôle de l'autonomie des femmes. Ainsi l’empowerment qui se traduit par la capacité à prendre des décisions stratégiques et agir sur ces choix, a le potentiel d’impacter positivement la santé des femmes (Prata et al., 2017). De nombreuses études établissant un lien entre l'autonomisation des femmes et l'amélioration des comportements et des résultats en matière de santé sexuelle et reproductive (Prata et al., 2017), y compris l'utilisation de la contraception (Bose & Heymann, 2019 ; Ewerling et al., 2017 ; James-Hawkins et al., 2016 ; Yaya et al., 2018), la prévention des grossesses non désirées (Upadhyay & Hindin, 2005), la réception de soins prénataux (Mistry et al., 2009), l'amélioration des pratiques alimentaires maternelles (Gram et al., 2019), l'accouchement avec une accoucheuse qualifiée (Shimamoto & Gipson, 2015) et la négociation dans les relations sexuelles (Pearson, 2006 ; Wolff et al., 2000). Deux revues systématiques de la littérature - l'une portant sur le lien entre l'autonomisation des femmes et la fécondité (Upadhyay et al., 2014) et l'autre sur l'agentivité des femmes et l'utilisation de la contraception (James-Hawkins et al., 2018) - ont révélé une association positive entre l'autonomisation des femmes, l'agentivité des femmes et des résultats bénéfiques pour la santé de la reproduction, tels qu'une baisse de la fécondité et l'utilisation de la contraception, dans la majorité des études examinées.

D’autres études ont aussi montré que l'influence des femmes sur les décisions financières est associée à une utilisation accrue des services de santé préventifs par les femmes (Lagarde et al., 2009 ; Ahmed et al., 2010), y compris l'utilisation de méthodes contraceptives modernes (Ahmed et al., 2010 ; Do & Kurimoto, 2012). Dans le même sens, et en utilisant les données de l'enquête démographique et de santé (EDS), Do et Kurimoto (2012) ont tenté de quantifier la relation entre l'autonomisation économique et l'utilisation de la contraception dans quatre pays africains (Namibie, Zambie, Ghana et Ouganda). Après avoir contrôlé les caractéristiques individuelles et communautaires, ils ont constaté une relation positive et significative entre l'autonomisation économique et l'utilisation de la contraception en Namibie et en Ouganda, mais aucune relation ou une relation marginale au Ghana et en Zambie. Une autre méta-analyse examinant l'association entre l'autonomisation des femmes et les soins de santé maternelle à l'aide de données provenant de 31 pays a révélé « l'association la plus prononcée entre l'autonomisation des femmes et l'utilisation de contraceptifs modernes ». Les femmes ayant le score d'autonomisation le plus élevé avaient 82 % de chances supplémentaires d'utiliser une contraception moderne que les femmes ayant un score d'autonomisation nul (Ahmed et al., 2010).

8.8 Gaps de connaissances

Dans l'ensemble, bien que la recherche fournisse des arguments convaincants en faveur de l'importance de l'autonomisation des femmes sur les résultats en matière de santé de la reproduction, certains résultats ont montré que cette relation était sensible à la manière dont l'autonomisation ou l'agentivité et leurs diverses composantes étaient conceptualisées et mesurées (Edmeades et al., 2018 ; Karp et al., 2020). Comme le montre une étude sur l'autonomisation et la planification familiale réalisée par Prata et ses collègues (2017), qui fait état de résultats incohérents concernant la contribution de l'autonomisation à l'utilisation actuelle de la planification familiale par les femmes. Dans une autre étude menée en Inde et portant sur influence de l’autonomie sur l’utilisation des services de santé, Bloom et al., (2001) ont considéré trois dimensions d’autonomie que sont la liberté de mouvement, le contrôle des finances et la prise de décision. Ils ont trouvé un effet significatif de la liberté de mouvement sur le recours aux soins prénatals et sur l’accouchement auprès d’un personnel qualifié alors que les deux autres dimensions sont demeurées non significatifs ou souvent inversement associées. Ce qui reflète probablement des différences non seulement de conceptualisation de l'autonomisation entre les études, mais aussi de résultats examinés dans les analyses. L'éventail des mesures de l’empowerment dans les différents contextes, allant des indicateurs généraux liés au niveau d'éducation, les actifs financiers ou l’emploi, la participation à la prise de décision en général au sein du ménage et la mobilité de la femme, qui sont principalement utilisées dans les pays à revenu faible ou moyen, à des indicateurs plus spécifiques de la prise de décision en matière de sexualité et de vie reproductive, généralement utilisés dans les contextes de pays développés, révèle l'absence d'un cadre unifié guidant la recherche dans ce domaine (Edmeades et al., 2018 ; Karp et al., 2020). L’absence d'un cadre conceptuel complet pour l'autonomisation des femmes en particulier, empêche de comprendre clairement son importance sur les résultats en matière de SR (Upadhyay et al., 2014 ; Edmeades et al., 2018 ; Moreau et al., 2020). La plupart des modèles utilisés sont limités dans l’explication de la manière dont le modèle d'autonomisation se rapporte à des domaines spécifiques de la vie, notamment les décisions, les actions et les résultats en matière de sexualité et de fécondité (Karp et al., 2020 ; Wood et al., 2020 ; Upadhyay et al., 2021). Cette situation reflète aussi l'incapacité à traiter l'autonomisation en matière de SR comme un processus à part entière qui reflète et influence les autres processus impliqués dans l'autonomisation globale (Upadhyay et al., 2014 ; Edmeades et al., 2018). Pourtant, pour tenir compte de la nature multidimensionnelle de l’autonomisation comme le recommandent Malhotra et Schuler (2005), la recherche récente suggère également qu’au vu du rôle central de la procréation et de la sexualité dans la vie en particulier des femmes et son influence sur les autres aspects de leur existence, il est préférable de penser à la SR comme une dimension distincte de l’autonomisation au même titre que les autres domaines (Pratley 2016 ; Hanmer & Klugman 2016 ; Van Eerdewijk et al., 2017 ; Ewerling et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018 ; Upadhyay et al., 2021). La littérature est restée par conséquent limitée dans sa capacité à explorer pleinement la façon dont l'autonomisation est liée aux résultats en matière de santé reproductive.

En plus de l’accord sur sa multi dimensionnalité, un autre aspect qui limite la compréhension des liens entre l’empowerment (ou ses autres composantes) et la SR, comme souligné plus haut, est lié à certaines faiblesses opérationnelles dans la littérature sur sa mesure mettant en exergue ses spécificités contextuelles surtout pour les régions de l’ASS (Malhotra & Schuler, 2005 ; Yount et al., 2017). En effet, dans cette partie du monde, dans les rares études prenant en compte le contexte, les variations contextuelles ne sont considérées comme des déterminants importants qu’au stade de l'analyse plutôt qu'à celui de la mesure (Malhotra, Schuler & Boender 2002 ; Moreau et al., 2020 ; Karp et al., 2020 ;). Ainsi quel que soit l'intérêt porté à l'autonomisation, l'articulation de ses différentes dimensions dans les contextes locaux demeure une des priorités de la recherche et les politiques mondiales (Ghuman et al., 2006 ; VanderEnde et al., n.d. ; Yount et al., 2017).

Aussi, globalement si la nature contextuelle de l’autonomie est de plus en plus admise, la recherche souligne la rareté des études, surtout dans la région de l’ASS, qui abordent les facteurs contextuels susceptibles de l’influencer ou de la déterminer. La plupart des études sur le sujet se sont davantage intéressé aux facteurs au niveau individuel tels que l’éducation, l’emploi ou plus globalement le statut économique qui ont une relation positive avec l’empowerment des femmes. Dans des contextes comme celui du Burkina Faso comme nous l’avons mentionné plus haut, où les inégalités de genre ont encore une influence importante sur la SR des jeunes, il est important de mieux appréhender le contexte de normes susceptibles d’impacter leur autonomie reproductive. Car des interventions en faveur des jeunes femmes pour promouvoir leur autonomie passent nécessairement par une meilleure connaissance des structures sociales qui déterminent ou renforcent cette autonomie.

Enfin, si la plupart des définitions de l’autonomisation reconnaissent sa nature dynamique et ses diverses manifestations au cours de la vie reproductive, cependant, ce processus dynamique est mal pris en compte dans la littérature de recherche actuelle (Edmeades et al., 2018, Moreau et al., 2020). Une compréhension approfondie des facteurs qui influencent et résultent de l'autonomisation des femmes dans sa relation avec leur SR nécessite une analyse de données longitudinales.

Conclusion partielle

Le passage en revue des principaux problèmes de SR rencontrés par les jeunes femmes burkinabè montre leur caractère multidimensionnel et le rôle important que jouent les inégalités de genre ou les normes sexospécifiques, tant comme cause de leur survenue que comme facteur aggravant leurs conséquences. Malgré les progrès accomplis, ce large panorama des problèmes de SR des jeunes met aussi en évidence la limite des reformes législatives, des politiques et programmes mises en œuvre depuis plusieurs décennies qui malheureusement n’ont pas réussi à établir l’égalité entre les sexes qui demeure un important facteur de la SR. Cette situation laisse entrevoir qu’il faudrait aller au-delà pour créer des conditions pour éliminer les inégalités de genre afin de permettre aux jeunes femmes de jouir de leurs droits d’accéder aux services et produits de SR.

Les théories psychosociales et cognitives qui, depuis, ont servi de cadre explicatif mais aussi d’intervention dans le domaine de la santé ont montré certaines limites du fait qu’elles supposent un contrôle personnel sur les comportements et une autonomie de l’individu pour agir et prendre des décisions en matière de santé. Les nouvelles approches multi-domaines dans leur ensemble ont montré plus de cohérences avec le contexte africain dans le sens qu’elles intègrent l’influence de plusieurs déterminants dans les comportements en santé. Ces cadres sont ceux qui guident les interventions en SR de nos jours bien qu’elles connaissent des réussites diverses. L’apparition du concept de DSSR depuis quelques décennies a redéfini une nouvelle approche des questions de SR beaucoup plus orientées vers un principe des droits humains et d’équité. Elle est celle qui conditionne depuis quelques années les financements de l’aide dans le domaine de la SR bien que, du fait des connotations culturelles et religieuses d’un certain nombre de ces droits, la mise en œuvre cette approche est quelques fois problématique dans de nombreux contextes subsahariens dont celui du Burkina Faso. L’approche par l’autonomisation de la SR, actuellement en vogue, trouve un écho favorable en partie du fait qu’elle intègre l’approche par les DSSR et constitue dans le même temps un puissant moyen pour l’établissement de l’égalité de genre qui est un important facteur de la SR des jeunes femmes.

Enfin, concernant la notion d’empowerment et ses liens avec les secteurs clés du développement humain dont la santé, les critiques à l’encontre du concept notamment dans le champ du développement international, sont à l’origine d’un recentrage opérationnel du concept pour mettre au centre de celui-ci son caractère multidimensionnel et contextuel (Heckert and Fabic, 2013). Deux caractéristiques essentielles qui doivent permettre à l’empowerment d’être plus ancré et en phase avec les réalités des populations pour lui permettre d’agir véritablement comme catalyseur de leur développement y compris l’amélioration de leur santé. Toutefois, ce recentrage nécessite des évidences sur le plan de la recherche pour soutenir cette approche de l’autonomisation qui puisse répondre aux réalités des populations. Notre travail s’inscrit dans cette logique en se donnant pour objectif principal de contribuer à combler le gap de connaissances nécessaires pour une approche de l’empowerment adaptée à la santé reproductive chez les jeunes femmes du Burkina Faso. Dans le prochain chapitre nous abordons les principaux concepts et le cadre conceptuel qui orienteront cette recherche.

CHAPITRE 3. Cadre conceptuel de la recherche

Introduction

Dans ce chapitre, nous apportons dans un premier temps des précisions sur les principaux concepts que nous mobilisons dans le cadre de cette recherche. Il s’agit notamment des concepts de santé de la reproduction, de normes et d’attitudes, d’autonomisation, agentivité et autonomie.

Pour chacun de ces concepts nous ferons une revue des différentes définitions dans la littérature avant d’apporter des précisions sur l’utilisation que nous en ferons dans le cadre de cette recherche.

Dans un second temps, nous développons notre cadre conceptuel génénal dans lequel nous mettons en relation nos pricinipaux concepts. Il s’agira surtout à travers ce cadre conceptuel de mettre en lumière notre compréhension des mécanismes en œuvre entre l’autonomisation des adolescentes et jeunes femmes et leur santé reproductive.

1. Définition de quelques concepts généraux

Avant d’apporter des clarifications sur le cadre conceptuel qui nous oriente durant cette recherche, il est important de définir certains concepts que nous jugeons primordiaux pour cette thèse.

1.1 Concept de santé de la reproduction

Le terme « santé de la reproduction » est apparu, à la fin des années 1980, sous l’impulsion des organismes internationaux (OMS et UNFPA), sous l'influence non seulement de préoccupations sanitaires et des politiques de population, mais aussi sous la pression de mouvements socio-politiques (associations de lutte pour la défense des Droits de l'Homme…) et de mouvements et organisations non gouvernementales axés sur la défense du droit des femmes. Il correspond, de fait, à une vision universelle du développement social et sanitaire des populations du Nord et du Sud (Bonnet 2004).

Actuellement, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la santé de la reproduction en référence au concept de santé, énoncé lors de la conférence d'Alma Ata en 1978 : « La santé de la reproduction n’est pas considérée uniquement comme une absence de maladie ou de trouble dans le processus reproductif, mais plutôt comme une condition par laquelle ce processus s’accomplit dans un état de complet bien-être physique, mental et social. Cela implique que les individus aient la possibilité de se reproduire, que les femmes puissent mener à bien leur grossesse et accoucher sans risques et que la reproduction ait une issue heureuse (survie des enfants et croissance satisfaisante). Cela signifie aussi que les individus soient capables de réguler leur fécondité et d'avoir une sexualité sans danger » (Fathalla 1992 p. 32).

Dans le programme d’action de la CIPD (Caire, 1994), l’on peut retrouver la définition suivante :

« Par santé en matière de reproduction, on entend le bien-être général, tant physique que mental et social de la personne humaine pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités.

Cela suppose donc qu’une personne peut mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu’elle est capable de procréer et libre de le faire aussi souvent et aussi peu souvent qu’elle le désire. » (Paragraphe 6.2 du programme d’action de la CIPD) Cette définition se poursuit en précisant également la notion de services de santé de la reproduction tel que suit :

« Il faut donc attendre par services de santé en matière de reproduction, l’ensemble des méthodes, techniques et services qui contribuent à la santé et au bien-être en matière de procréation en prévenant et en résolvant les problèmes qui peuvent se poser dans ce domaine.

On entend également par cette expression la santé en matière de sexualité qui vise à améliorer la qualité de la vie et des relations interpersonnelles et non se borner à dispenser conseils et soins relatifs à la procréation et aux maladies sexuellement transmissibles ». (Paragraphe 7.2 du programme d’action de la CIPD)

Dans ces différentes définitions les notions de bien-être et de qualité de vie constituent des valeurs centrales. Elles impliquent le libre-arbitre en matière de procréation et de régulation des naissances (y compris implicitement sous condition de légalité de l’IVG), et l’accès à de services de santé de qualité (Klaue et al., 2002). L’attention croissante accordée à la planification familiale et aux droits humains, la prise en considération de relations d'égalité entre les hommes et les femmes, en particulier le droit individuel en matière de sexualité et de fécondité, ont donné une autre vision de la notion de reproduction qui n'est plus uniquement centrée sur le couple mère/enfant et qui dissocie également les questions relatives à la sexualité de celles de la reproduction. Consécutivement, à la notion de maternité sans risque, s'est ajoutée celle de la sexualité sans risque (lutte contre les violences sexuelles, contre l'excision, contre les maladies sexuellement transmissibles, et les grossesses non désirées, en particulier des adolescentes). Le champ couvert ne prend plus en compte des considérations exclusivement d'ordre médical mais aussi juridique (Bonnet, 2004).

A la place du terme de santé reproductive on trouve parfois le terme de santé procréatrice qui est en vigueur lorsqu’il est question de la procréation médicalement assistée. Dans certains textes, notamment dans le programme d’action de la CIPD, on trouve encore le terme de santé génésique entendant les besoins des femmes et des hommes dans leur vie sexuelle sous l’angle des droits, d’équité, de dignité, d’émancipation, d’autodétermination et de responsabilité dans les relations. Le champ couvert par la santé de la reproduction inclut donc différents acteurs, hommes et femmes, à différentes étapes de leur vie sexuelle et reproductive : naissance, adolescence, âge adulte, ménopause (Turmen, 1996). Il oblige à considérer la santé des adolescentes, jusqu'alors exclues des services de planification familiale, et même celle des petites filles à propos de la question difficile de l'excision.

1.2 Santé sexuelle : une composante de la santé de la reproduction

La notion de « santé sexuelle » apparaît en 1975 à l’occasion d’une conférence de l’OMS. Elle ne vise pas uniquement les maladies de l’appareil génital mais aussi les dimensions affectives et sociales des relations sexuelles (Giami, 2002). Cette notion est capitale car elle change radicalement l'approche de la question de la reproduction. En effet, elle dissocie la sexualité de la procréation, ce qui a pour effet d'élargir le champ des personnes concernées, de conférer à la femme le droit de disposer librement de son corps, mais aussi d'introduire une idée de « responsabilité partagée » entre hommes et femmes. La reconnaissance de cette autonomie des femmes et d’une équité entre les femmes et les hommes introduit le concept de « sexualité responsable », puis en 1993, celui de droit sexuel utilisé d’une part dans la revendication du plaisir sexuel (notamment dans le cas des mouvements homosexuels ou dans la lutte contre l’excision), et d’autre part dans le combat des féministes contre le harcèlement et l’exploitation sexuels (Tiefer, 2002). La définition de la santé sexuelle évolue davantage dans le sens qu’elle s’assimile à un aspect des droits humains (OPS/OMS, 2000) ; elle s’envisage alors non seulement comme une responsabilité individuelle, mais accède à une dimension collective, dans la mesure où elle cherche des fins d’épanouissement individuel. C’est dans ce sens que Aggleton et Campbell (2000) suggèrent que pour accéder à une définition réaliste de la santé sexuelle, il faudrait y inclure explicitement des aspects touchant aux droits de la personne, reposant sur quatre caractéristiques: 1) représenter des qualités positives de la santé sexuelle pour les individus (c’est-à-dire, que la sexualité ne soit pas reniée par la société), 2) dépasser les considérations touchant strictement à la santé reproductive afin de s’ouvrir sur une portée plus large du développement humain, 3) s’assimiler aux droits de la personne les plus essentiels (liberté, expressions, respect), et 4) promouvoir la réalisation du plaisir et du bien-être (Arpine, 2016).

Dans le contexte global actuel, la notion de santé de la reproduction recouvre, à la fois, le champ « traditionnel » de la santé de la mère et de l'enfant, mais aussi celui de la régulation de la fécondité et celui de la santé sexuelle. Les domaines concernés sont dorénavant : la contraception, les grossesses non désirées, les complications de la grossesse, de l'accouchement et de l’avortement, l’infécondité, les infections génitales, les maladies sexuellement transmissibles et le Sida, les cancers du sein et de l’appareil génital, les morbidités et mortalités maternelles et infantiles ainsi que les mutilations et les violences sexuelles (Bonnet 2004).

Dans le cadre de cette étude, sont pris en compte dans le concept de SR : l’utilisation de la contraception moderne et les rapports sexuels par choix ou volontaires, c’est-à-dire dénués de toute contrainte morale ou physique imposée par le partenaire.

1.3 Normes et attitudes de genre

Les normes et les attitudes de genre parce qu’elles sont en général celles sur quoi les inégalités de genre se fondent, constituent des concepts essentiels lorsque l’on s’intéresse à la question de l’autonomie des femmes en particulier dans le domaine de la SR où la sexualité et la fécondité demeurent des conceptions largement influencées par les considérations socio-culturelles et religieuses (Hankins, 1950 ; Guiella & Poirier, 2000 ; Ouédraogo, 2001, p. 6). En effet, les normes et attitudes de genre sont des aspects essentiels des structures institutionnelles qui façonnent l'autonomie des femmes et des filles. Les normes sociales et de genre en particulier influencent l'autonomie des femmes et des filles de manière complexe (Van Eerdewijk et al., 2017). Elles façonnent les comportements par le biais de l'application et du respect des règles.

Cela peut se produire explicitement, par des sanctions, la coercition ou la violence, ou implicitement, par des comportements routiniers et répétitifs, lorsque la conformité est intériorisée et que les obligations sociales sont considérées comme allant de soi. Les normes en général, et les normes de genre en particulier, sont des expressions de pouvoir. Les normes de genre sont des manifestations des idéologies de genre et sont reproduites par le biais de la socialisation, des sanctions sociales, de la police morale et de la violence (Van Eerdewijk et al., 2017). Dans les sociétés patriarcales, les idéologies et les normes de genre maintiennent et justifient les privilèges masculins, les inégalités entre les sexes et la marginalisation des femmes et des filles. Lorsque les normes sont considérées comme allant de soi, elles constituent des formes de pouvoir invisibles et silencieuses (Pearse & Connell, 2016 ; Scott 2008). Toutefois, l’on reconnait que les individus ne sont pas des destinataires passifs des normes. Au contraire, ils sont sélectifs dans leur perception et leur adoption des prescriptions et obligations sociales (Scott 2008 ; Pearse & Connell, 2016).

1.3.1 Normes sociales et normes de genre

En première approximation, une norme sociale est ce que les membres d'un groupe, d’une communauté ou d’une société considèrent comme normal dans le groupe, la communauté ou la société, c'est-à-dire une action typique, une action appropriée, ou les deux (Paluck & Ball, 2010). Plus généralement, les normes sociales sont les règles perçues, informelles, et pour la plupart non-écrites, qui définissent les actions acceptables et appropriées au sein d’un groupe ou d’une communauté donnée, guidant ainsi le comportement humain (Cialdini, Reno & Kallgren, 1990 ; Cislaghi & Heise 2017 ; Sood et al., 2020). Elles consistent en ce que nous faisons, ce que nous croyons que les autres font et ce que nous croyons que les autres approuvent et attendent de nous. Les normes sociales se situent donc à l’intersection entre le comportement, les croyances et les attentes (Sood et al., 2020). Dans leur forme la plus simple, les normes sont des définitions collectives (plutôt qu'individuelles) de comportements approuvés par la société.

Elles sont plus informelles, implicites et décentralisées que les règles formelles, et profondément ancrées dans nos identités et notre sens de soi (Van Eerdewijk et al., 2017). Les normes peuvent se référer à des valeurs, des attitudes, des préférences, des conventions, des hypothèses, des idéologies, des traditions, des coutumes, des cultures, des règles, des lois, des croyances religieuses ou même des droits (Gammage et al., 2016, p. 5). Une norme sociale est maintenue en place par les attentes réciproques des membres d'un groupe de référence. En raison de l'interdépendance entre les attentes et les actions, les normes sociales peuvent être très résistantes au changement (Mackie et al., 2015). Quant aux normes de genre, elles se réfèrent aux normes sociales qui décrivent la manière dont les individus doivent se comporter au sein d’une communauté en fonction de leur sexe (Navia & Zweifel, 2003 ; Amoakohene, 2004).

Elles sont perçues comme un ensemble de normes sociales qui régulent les relations entre les sexes et organisent les hiérarchies patriarcales (Van Eerdewijk et al., 2017). Les normes de genre font référence aux attentes et aux croyances concernant la manière dont les femmes, les hommes, les filles et les garçons devraient se comporter et interagir dans des contextes sociaux spécifiques et à différentes étapes de leur vie (Edström, Hassink, Shahrokh, & Stern, 2015).

Il existe de nombreuses théories sur la nature des normes sociales et la manière dont elles influencent le comportement. La plupart des publications se réfèrent à la théorie de Cialdini, qui identifie deux types de croyances normatives : (1) la croyance d'une personne sur ce que font les autres membres de son groupe (appelée normes descriptives) et (2) la croyance d'une personne sur ce que les autres membres du groupe approuvent et désapprouvent (appelée normes injonctives) (Cialdini & Trost, 1990). Les individus se conforment aux normes pour diverses raisons et selon Cialdini et Trost, les êtres humains ont pour objectif d'agir efficacement. Un moyen important d'y parvenir est de s'appuyer sur la preuve sociale, c'est-à-dire, dans des situations nouvelles, ambiguës ou incertaines : faites ce que font les autres (normes descriptives). Les humains ont également pour objectif d'établir et de maintenir des relations sociales. Les normes injonctives sont construites à partir de la croyance d'une personne sur ce que la plupart des gens approuvent ou désapprouvent : faire ce que les autres pensent que l'on devrait faire. Les normes sociales vont donc plus loin que la simple description des comportements des individus dans un milieu (Kallgren, Reno & Cialdini, 2000 ; Schultz Nolan, Cialdini, Goldstein & Griskevicius, 2007) et englobent les notions de sanctions qui découlent du non-respect de ces normes (Horne, 2001) et d’autocensure qui dissuade d’avoir des comportements jugés déviants (Eggertsson, 2001 ; Jejeebhoy & Sathar, 2001).

Ainsi, les normes descriptives influencent les comportements en santé en offrant des informations que les gens peuvent utiliser pour orienter leurs actions, tandis que les normes injonctives exercent une pression sur les gens pour qu'ils répondent aux attentes des autres (Lapinski & Rimal, 2005 ; J. E. Anderson & Dunning, 2014 ; Mahmoud et al.,, 2014 ; Morris et al.,, 2015 ; Legros & Cislaghi, 2020).

Selon les théoriciens, les normes dites injonctives sont supposées avoir une plus grande influence sur le comportement individuel que les normes descriptives qui se réfèrent à ce que les gens font (Kallgren et al., 2000). Schultz et ses collègues (2007) vont plus loin, en estimant que les normes descriptives peuvent produire des effets contraires sur le comportement d’un individu (par exemple une personne qui voudrait signifier sa distance à un groupe), et qu’il est essentiel de faire la part des choses entre normes descriptives et normes injonctives quand on essaie d’examiner l’influence des normes. L’on fait également la distinction entre les normes sociales et les attitudes qui sont liées mais distinctes, les normes sociales peuvent influencer les attitudes et vice versa (Cislaghi et al., 2018).

1.3.2 Attitudes individuelles

Les attitudes sont ce qu’un individu pense et ressent à propos d’un comportement ou d’une pratique, et s’il le juge favorablement ou défavorablement (Sood et al., 2020). Selon Fishbein et Ajzen (2010), une attitude personnelle est une disposition latente à répondre favorablement ou défavorablement à un objet, une personne, une institution ou un événement (Fishbein and Ajzen, 2010, p. 76), y compris à sa propre action. L’attitude personnelle est donc une construction hypothétique qui ne peut être observée directement et doit être déduite de réponses mesurables (Ajzen, 2005). Alors que les normes sociales sont socialement motivées (c.-à-d. liées à la perception que l’on a de ce que les autres font ou s’attendent), les attitudes sont motivées individuellement et sont basées sur les croyances et perceptions individuelles. Il existe de nombreuses théories sur l'attitude individuelle et le changement de comportement, et elles sont largement appliquées. La plupart des définitions font le parallèle avec les normes sociales.

Fishbein et Ajzen décrivent les attitudes comme des jugements motivés intérieurement que les gens portent sur quelque chose (Fishbein & Ajzen, 1975). Les normes sociales, en revanche, sont des croyances sur ce que les autres font et approuvent, et sont définies au niveau de la société, de la communauté (Cialdini & Trost, 1998). Souvent, l'attitude personnelle d'une personne, par exemple à propos d'une action qu'elle privilégie, coïncide avec la norme sociale, c'est-à-dire ce que les autres membres du groupe font et approuvent. Les attitudes peuvent être alignées sur les normes en vigueur, mais elles peuvent aussi s’y opposer. La force de la norme déterminera dans quelle mesure une personne s’engagera dans une pratique qui n’est pas alignée sur son attitude. Le manque d'explications sur l'écart entre l'attitude et le comportement a incité Fishbein et Ajzen (1975) à théoriser et à mesurer à la fois l'attitude personnelle et la norme sociale. Cette distinction était autrefois controversée parmi les psychologues. Cependant, une accumulation de preuves, y compris expérimentales, soutient davantage le point de vue selon lequel l'attitude et la norme sont des entités distinctes. Par exemple, il a été montré que certains comportements sont davantage influencés par l'attitude personnelle et d'autres par la norme sociale (Cislaghi et al., 2018). Selon la théorie de Fishbein et Ajzen (1975), une attitude personnelle positive ou négative à l'égard d'un comportement (attitude), la conviction que les autres personnes concernées pensent que l'on devrait ou ne devrait pas adopter ce comportement (norme subjective) et la conviction qu'il est possible de l'adopter (contrôle comportemental perçu) augmentent la probabilité que l'intention, puis le comportement, se réalisent. À l'origine, leur norme subjective n'avait qu'un contenu injonctif, mais dans leur dernier travail (2010), la norme subjective est divisée en un aspect descriptif et un aspect injonctif, intégrant les idées de Cialdini.

1.4 Autonomisation, agentivité et autonomie

Quelques auteurs ont proposé des modèles conceptuels du processus d'empowerment (Kabeer, 1999 ; Alsop & Heinsohn, 2005 ; Legovini, 2005). Les modèles conceptuels qui pour la plupart reposent sur la définition de Kabeer (1999), définissent l’empowerment comme un processus en trois étapes : les ressources, également appelées conditions préalables (Kabeer, 1999) ou structures d'opportunité (Alsop & Heinsohn, 2005), l'agentivité, également appelée autonomie (Richardson, 2018 ; Allendorf, 2012), et les réalisations, également appelées résultats (Alsop & Heinsohn, 2005 ; Kabeer, 1999). Les ressources englobent les ressources matérielles (par exemple, les actifs financiers, l'éducation), les ressources humaines et sociales (par exemple, le capital social) (Kabeer, 1999) et les environnements institutionnels (Malhotra & Schuler, 2005).

Les ressources facilitent le processus d'autonomisation en créant des conditions propices au renforcement de l'agentivité des femmes. L'agentivité est la capacité d'identifier ses propres objectifs et d'agir en conséquence (Kabeer, 1999). Les réalisations sont la concrétisation des objectifs d'une personne. Il peut s'agir de la réussite scolaire, d'une participation accrue au marché du travail ou d'une bonne santé (Kabeer, 1999 ; Richardson, 2018 ; James-Hawkins et al., 2018). La définition de Kabeer (1999) part du concept de choix, définissant le pouvoir comme la capacité à faire des choix : L'agentivité opérationnalise le concept de choix (Hanmer & Klugman, 2016). Elle va au-delà du comportement observable pour englober le sens, les motivations, les compétences et le but que les gens assignent à leurs actions, "leur sens de l'agentivité" (Kabeer, 2008 : 20 ; Hanmer & Klugman, 2016).

L'agentivité est étroitement liée à l'autonomisation, bien que cette dernière soit un concept plus large, généralement associé dans la littérature, comme déjà mentionné, à des résultats comme des améliorations du bien-être dans les domaines de la santé, de l'éducation, des opportunités économiques, de la vie publique et de la sécurité (Kabeer, 1999). Si l'autonomisation comprend des éléments tels que les ressources (conditions préalables) et les réalisations (résultats), l'agentivité est le processus qui lie les premières aux secondes. En ce sens, elle est un médiateur entre les ressources et les objectifs des femmes (Kabeer, 1999 ; Kishor, 2000 ; Malhotra & Schuler, 2005 ; Samman et Santos 2009 ; James-Hawkins et al., 2018). Elle comprend des qualités internes telles que l'esprit critique et la prise de décisions indépendantes (Mosedale, 2005 ; Kim et al., 2007), ainsi que la capacité à mettre en œuvre ces décisions (Kabeer, 1999).

Les décisions peuvent être prises directement ou en naviguant dans les dynamiques relationnelles et sociétales par le biais de processus tels que la négociation, la duperie et la manipulation (Kabeer, 1999 ; Richardson, 2018). L'agentivité est également souvent associée à l'autonomie (dans la littérature psychologique) (Donald et al., 2017). En psychologie, l'autonomie est liée au fait d'être un agent causal dans sa vie. Plus précisément, une personne est autonome lorsque son comportement est perçu comme volontaire et qu'elle approuve pleinement les actions dans lesquelles elle est engagée et/ou les valeurs qu'elles expriment.

Dans le même ordre d'idées, un individu autonome est "capable d'agir en fonction de ses valeurs et de ses objectifs", bien que la capacité des individus à initier des changements transformateurs dans leur environnement ne soit généralement pas abordée dans la littérature sur l'autonomie.

L'agentivité est donc distincte de l'autonomisation et du bien-être (bien qu'elle y soit liée). Sur le plan conceptuel, elle est étroitement liée à l'autonomie telle qu'elle est définie dans la littérature psychologique et au pouvoir de négociation dans la littérature économique (Donald et al., 2017). L’agentivité est plus spécifiquement vue comme la "capacité à définir ses objectifs et à agir en conséquence" (Kabeer 1999 ; Donald et al., 2017). Cette définition de l'agentivité comprend deux composantes essentielles : (1) la capacité de la personne à fixer des objectifs conformes à ses valeurs et préférences concernant une question ou une décision particulière, (2) sa perception de sa capacité d'agir en vue d'atteindre ces objectifs (Donalds et al., 2017).

Dans un premier temps, les individus doivent définir des objectifs conformes à leurs valeurs.

Cette première dimension de l'agentivité évalue si, pour une question donnée, les individus réfléchissent et développent des objectifs bien définis, et si ces objectifs découlent de leurs propres valeurs et préférences (Donalds et al., 2017). Cet aspect de l’agentivité renvoie à la motivation ou encore appelée « autonomie motivationnelle » selon Donald et ses collègues (2017). En effet, les motivations qui sous-tendent les actions d'un individu sont classées selon qu'elles sont régulées et approuvées par le moi (c'est-à-dire qu'elles sont autonomes), par la peur de la coercition ou de la rétribution par les autres, ou conditionnées par des normes sociales intériorisées (Ryan & Deci, 2000). La motivation ou « autonomie motivationnelle » fait référence aux motivations internes et externes de la femme qui sous-tendent ses objectifs (Edmeades et al., 2018 ; Moreau et al., 2020). Ensuite, les individus ont besoin de percevoir un sentiment de contrôle et de capacité à mettre en œuvre leurs objectifs. Également défini comme "avoir le sens de l'action", ce concept est une condition préalable essentielle à l'exercice de l'agentivité (Kabeer, 1999). Cette dimension, étudiée principalement dans la théorie cognitive sociale par le biais du concept d'auto-efficacité, traduit la perception d'un sentiment de contrôle et d'une capacité à entreprendre des actions (Bandura 1977, 1990 ; Longmore et al., 2003 ; Donald et al., 2016).

Tout comme Donald et al., (2017), nous considérons donc l’agentivité comme étant à la fois constituée de la motivation ou « autonomie motivationnelle » et de « l’auto-efficacité ». Ces deux dimensions de l’agentivité sont considérées comme étant conceptuellement distinctes bien qu’elles puissent être liées l’une à l’autre (Donalds et al., 2017). Si l’on reconnait les défis liés à la mesure de l’agentivité à cause notamment de sa nature latente, cette dernière fournit toutefois une preuve tangible du processus d’autonomisation, tandis que les ressources et les réalisations constituent des mesures indirectes (c'est-à-dire de substitution) (Kishor, 2000 ; Malhotra & Schuler, 2005 ; Samman & Santos, 2009).

Dans notre opérationnalisation, nous nous focalisons sur l’agentivité entant qu’élément central et preuve directe du processus d’autonomisation au niveau individuel. Mais nous utiliserons indifféremment les concepts d’autonomisation, d’agentivité et d’autonomie tout au long de notre travail.

2. Cadre conceptuel de l’étude

Etant donné que nous nous appuyons sur des données existantes, nous ne pouvons pas formuler des questions et mettre en œuvre une analyse exactement à la lumière de la théorie, mais nous formulons ce cadre conceptuel pour refléter notre appréhension de l’agentivité reproductive et pour mettre en exergue les principaux facteurs en jeu. D’emblée, notre cadre conceptuel s’insère dans les travaux antérieurs sur l’autonomisation (Kabeer, 1999 ; Malhotra, Schuler & Boender 2002 ; Upadhyay, 2014 ; Yount et al., 2016 ; Donald et al., 2017). Il reconnait notamment la nature latente mais surtout multidimensionnelle de l’agentivité reproductive, c’est-à-dire qu’elle couvre plusieurs domaines qui interfèrent dans la vie reproductive des femmes. Sa mesure nécessite donc la prise en compte de plusieurs éléments afin de saisir les différentes sous-dimensions du concept plus large qu’est l’agentivité reproductive. Dans notre cas, tout comme Donald et ses collègues (2017), nous définissons l’agentivité reproductive comme étant constituée de deux sous-dimensions que sont la motivation (ou autonomie motivationnelle) et l’auto-efficacité. Ces deux sous-dimensions qui mettent en exergue les processus psychosociaux reliant les choix aux actions, sont certes interreliées, mais conceptuellement distinctes. Dans ce sens, chacune des deux sous-dimensions de l’agentivité peut avoir une influence différente sur la santé reproductive de la femme.

Ensuite, nous adaptons les cadres de Van Eerdewijk et ses collègues (2017) et celui de Edmeades et ses collègues (2018)2 pour décrire le processus par lequel les femmes intériorisent les facteurs de niveau macro et méso qui façonnent leurs préférences individuelles et conditionnent donc leur pouvoir décisionnel en santé reproductive (Alsop, 2005 ; Edmeades, 2018). Comme déjà dit, selon la définition de Kabeer, l’empowerment est un processus en trois étapes qui sont « les ressources », « l’agentivité » et « les résultats ». Les ressources étant perçues comme les facteurs aussi bien individuels que contextuels qui constituent les conditions préalables à l’agentivité (Kabeer, 1999). Van Eerdewijk et ses collègues tout en reprenant le cadre de Kabeer, considèrent l'autonomisation comme le résultat de l'interaction entre l'agentivité, les structures institutionnelles et les ressources (Eerdewijk et al., 2017). Ces auteurs font une distinction entre les ressources et les structures institutionnelles. Ils définissent les dernières comme étant « les arrangements sociaux, les règles et pratiques formelles et informelles qui permettent et limitent l'agentivité des femmes, et qui régissent également leur vie ». Les structures institutionnelles se situant à plusieurs niveaux - dont la famille, la communauté et l'état-et comprennent les lois et les politiques officielles, les normes qui les sous-tendent et influencent la manière dont elles sont mises en œuvre. Alors que les ressources, quant à elles, sont définies comme étant le capital matériel et immatériel et les sources de pouvoir que les femmes et les filles possèdent ou utilisent individuellement dans l'exercice de leur pouvoir (Van Eerdewijk et al., 2017). Dans cette définition, les structures institutionnelles sont davantage perçues comme les éléments structurels qui conditionnent et définissent l’agentivité. Alors que les ressources sont considérées non pas comme des éléments clés de l'autonomisation proprement dite, mais plutôt comme des "facteurs habilitants" qui peuvent agir comme catalyseurs de l'autonomisation (Malhotra & Schuler, 2005 ; Edmeades et al., 2018). Elles constituent dans ce sens des facteurs qui renforcent l’expression de l’agentivité.

2 Ces deux cadres sont ceux qui sont utilisés respectivement par KIT/BMGF et par le CIRF

Les ressources selon la conception de Van Eerdewijk et ses collègues, peuvent se rapporter aux caractéristiques socioéconomiques de la femme. Dans cette approche, les ressources tout comme l’agentivité elle-même, sont façonnées par les structures institutionnelles.

Notre cadre conceptuel repose sur cette approche de l’autonomisation de Van Eerdewijk et ses collègues (2017) et distingue les structures institutionnelles des ressources individuelles.

Comme illustré dans la Figure 1, les structures institutionnelles se déploient sur trois niveaux.

Le premier étant le niveau macro que nous appelons le contexte global ou national, le second étant le niveau meso qui est le contexte local ou la communauté et peut se matérialiser par la zone de dénombrement utilisée pour l'enquête ou le village et enfin le niveau micro qui est considéré comme le ménage ou encore le couple. Au niveau du contexte national, nous considérons comme structures institutionnelles les lois, les politiques et programmes en matière de santé de la reproduction, l'organisation des activités économiques, et les normes de genre prédominantes et informelles mais conditionnant la formulation et la mise en œuvre des lois.

Au niveau du contexte local ou communautaire, les structures institutionnelles sont caractérisées par les normes socio-culturelles et religieuses locales en lien avec la sexualité et la fécondité, les autres systèmes sociaux qui définissent et renforcent les normes de genre tel que le patriarcat, la disponibilité et l’offre des services de santé sexuelle et reproductive et le contexte socioéconomique local. Au niveau micro, ces structures institutionnelles font référence au niveau d’approbation ou d’adhésion du couple/du ménage à ces différentes normes et structures institutionnelles et la situation socioéconomique du ménage/du couple. Quant aux ressources, nous les considérons comme des facteurs individuels au niveau de la femme et elles peuvent renvoyées aux caractéristiques socio-économiques de la femme qui peuvent être mobilisées dans l’exercice et l’expression de l’agentivité comme « facteurs habilitants ».

Ensuite, pour l’agentivité en santé reproductive, nous adoptons le modèle de Edmeades et ses collègues (2018), lui-même inspiré du modèle socio-écologique de Bronfenbrenner (1977).

Dans ce modèle, les individus et leurs comportements sont façonnés par leur environnement social immédiat (comme le ménage ou la relation avec le partenaire intime), qui est à son tour ancré dans des structures et des relations sociales plus larges (comme les institutions et les normes socio-culturelles et de genre). Ainsi, l’on peut considérer que l’agentivité en santé reproductive d’une femme dépendra non seulement de la nature des normes de genre et des normes de sexualité et de fécondité en vigueur, de l’offre de services disponibles mais aussi du niveau d’approbation ou d’adhésion du couple/ménage à ses normes et aux systèmes sociaux qui les maintiennent (par exemple le patriarcat, etc.), leur niveau d’adhésion au système de santé, etc. Dans le cas présent, l'agentivité en SR fait finalement référence à la capacité des femmes à définir et à exercer leur choix pour ce qui concerne leurs préférences en matière de sexualité et de contraception dans leurs interactions avec le partenaire sexuel et avec les prestataires de santé. Tout comme pour l'autonomisation dans son ensemble, nous considérons l'agentivité reproductive à la fois comme un processus et comme un résultat (Malhotra et Schuler 2005 ; Van Eerdewijk et al., 2017). En tant que résultat, elle reflète le degré de liberté de choix dont disposent les femmes pour façonner leur santé reproductive à un moment donné et elle se traduit ici par la sexualité par choix et l’utilisation d’une méthode contraceptive par choix. L'agentivité en SR est également un processus dynamique et non linéaire qui dépend à la fois des besoins et des désirs des femmes et du contexte relationnel dans lequel elles évoluent.

En tant que processus dynamique, le niveau d'agentivité d'une femme est susceptible d'être aussi influencé par des facteurs liés au parcours de vie, tels que l'âge, l’entrée en union, la parité, etc.

(Lee-Rife, 2010 ; MacQuarrie & Edmeades, 2015 ; Samari, 2017). L’agentivité reproductive étant vécue dans le contexte de relations et d’interactions de différents types, une femme peut par exemple faire l'expérience d’un niveau élevé de pouvoir de décision avec le partenaire, mais d’un faible niveau de pouvoir avec des acteurs institutionnels, tels que les prestataires de santé.

Au sein du même domaine de la santé reproductive, une femme est donc susceptible d’avoir en même temps une motivation élevée et un faible niveau d’auto-efficacité.

Dans ce cadre conceptuel, nous considérons les deux sous-dimensions de chaque domaine de l’agentivité (motivation et capacité -ou auto efficacité-à atteindre ses objectifs) comme pouvant se réaliser à des moments différents mais s’influençant et se renforçant mutuellement. La sous dimension motivation est plus susceptible de précéder et d’avoir une influence plus grande sur l’exercice du choix et sur les résultats de santé reproductive considérés. Dans le même sens, une femme pourrait avoir un niveau élevé d’agentivité dans le domaine de la contraception et en même temps un faible niveau d’agentivité dans le domaine de la sexualité. Bien qu’une agentivité élevée dans un domaine de la santé reproductive soit susceptible de favoriser un niveau élevé dans l’autre domaine.

Tout en reconnaissant que l'agentivité des femmes se manifeste au niveau cognitif et attitudinal individuel, ainsi qu'aux niveaux relationnel et sociétal collectif (par exemple, Kabeer, 1999, 2011 ; Malhotra & Schuler 2005 ; Yount et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018), nous nous concentrons dans cette étude sur l’agentivité au niveau individuel c’est-à-dire au niveau cognitif et attitudinal (Kabeer, 1999, 2001 ; Malhotra & Schuler, 2005).

De tout ce qui précède, dans notre cas, nous concevons l’agentivité en santé reproductive, d’une part comme la capacité de la femme à fixer des objectifs conformes à ses valeurs et croyances concernant l’utilisation de la contraception et les rapports sexuels et d’autre part sa perception de sa capacité à agir et atteindre ses objectifs qu’elle s’est fixés dans les deux domaines. Cette définition tout en tenant compte des facteurs psychosociaux qui conditionnent l’autonomisation prend aussi en compte les aspects liés au choix et au pouvoir qui la caractérise (Kabeer, 2001 ; Donald et al, 2020).

Figure 1 : Schéma conceptuel de recherche Cadre conceptuel adapté principalement à partir de ceux de Kabeer (2000), Donal et al., (2017), Van Eerdewijk et al., (2017), Edmeades et al., (2018)

CHAPITRE 4. Hypothèses de recherche et données

Introduction

Dans ce chapitre essentiellement consacré à la méthodologie, nous déclinons dans un premier temps les principales hypothèses qui sous-tendent notre recherche en montrant comment chaque article scientique confirmera ou infirmera chacune de ces hypothèses. Dans un second temps, nous faisons une description générale des données notamment la source de ces données, l’échantillonnage, les données manquantes et les techniques de pondérations.

1. Nos hypothèses de recherche

Après le passage en revue de nos principaux concepts et du cadre conceptuel de notre recherche qui a permis de mettre en exergue les éléments en œuvre qui façonnent l’autonomisation et les mécanismes d’influence sur la santé reproductive des femmes en général, nous pouvons formuler les trois hypothèses de recherche suivantes :

Hypothèse 1 : Dans un contexte où les normes de genre induisent toujours des rapports inégaux de pouvoir entre les hommes et les femmes concernant les décisions relatives la vie sexuelle et reproductive, notamment pour ce qui est des rapports sexuels et la fécondité, nous considérons que ces rapports inégaux de pouvoirs définissent les contours du pouvoir décisionnel dans le domaine reproductif chez les femmes au Burkina Faso. Ainsi, la mesure multidimensionnelle de l’autonomie dont nous comptons tester la validité, qui comprend essentiellement des questions qui mettent en exergue les inégalités de pouvoir de décisions concernant l’utilisation de la planification familiale et les rapports sexuels, devrait réunir les caractéristiques pour être valide dans le contexte du Burkina Faso comme instrument de mesure de l’autonomie reproductive des femmes.

Hypothèse 2 : Dans un contexte où les politiques et les lois sont en faveur de la SR des femmes, l’autonomie dans le domaine reproductif permet aux adolescentes et jeunes femmes de jouir de leurs droits reproductifs notamment l’utilisation de la contraception lorsqu’elles en ont besoin et éviter des rapports sexuels lorsqu’elles ne le désirent pas. En outre, nous considérons que malgré des politiques et des lois en faveur de la SR des femmes en général, le mariage demeure toujours un facteur différentiel de l’expression de l’autonomie à cause de la persistance des normes relatives à la sexualité et à la fécondité. De ce fait, nous stipulons que l’influence de l’autonomie sur la SR sera limitée chez les jeunes femmes mariées comparativement à celles qui sont non-mariées.

Hypothèse 3 : L’autonomisation étant un processus dynamique, qui peut s’acquérir/se renforcer ou diminuer dans le temps selon les contextes notamment de normes, de lois et politiques telles que décrit dans notre schéma conceptuel, nous considérons que les jeunes femmes verront leur niveau d’autonomie reproductive s’améliorer dans le temps dans les contextes où les normes communautaires sont favorables à la SR c’est-à-dire favorables à l’utilisation de la contraception, et qui ne stigmatisent pas la sexualité hors/avant mariage, etc.

2. Les articles scientifiques et les liens avec nos hypothèses de recherche.

La partie empirique de cette thèse s’articule autour de trois (03) articles dont chacun tout en répondant à une de nos trois questions de recherche, aura pour but de confirmer ou infirmer chacune de nos trois hypothèses de recherche. Dans le même temps, chaque article comble un gap de connaissances tel que nous l’avons relevé à travers notre revue sur l’autonomisation et ses liens avec la SR des femmes de façon générale.

2.1 Le premier article

Cet article qui a pour titre « Agentivité reproductive : Validation d’une mesure de l’autonomie des femmes en matière de planification familiale et de sexualité au Burkina Faso » s’adresse à notre première hypothèse de recherche en mettant en exergue les types de rapports inégaux de pouvoir entre les hommes et les femmes et relatifs aux décisions en matière de sexualité et de fécondité, qui définissent l’autonomie des femmes burkinabè dans le domaine reproductif. Dans ce premier article, la validation se basera sur les liens entre l’autonomie des femmes et deux résultats essentiels de SR qui sont la sexualité par choix et l’utilisation de la contraception moderne par choix. A partir des conceptualisations que l’on retrouve dans la littérature, nous définirons notre approche de l’autonomie reproductive et ses différentes sous-dimensions. Dans un second temps, nous validerons ce cadre conceptuel sur un échantillon représentatif des femmes en âge de procréer afin d’évaluer son potentiel en tant qu’instrument de suivi de l’autonomie reproductive de l’ensemble des femmes (en âge de procréer) au Burkina Faso.

2.2 le deuxième article

Ce deuxième article qui s’intitule : « Influence de l’agentivité reproductive sur l’utilisation de la contraception moderne et les rapports sexuels non souhaités chez les jeunes femmes au Burkina Faso : résultats d’une analyse à partir de données transversales et longitudinales », explore les relations entre l’autonomie et la santé reproductive chez les jeunes femmes dans le contexte du Burkina où les inégalités de genre sont toujours importantes. Cet article s’adresse à notre deuxième hypothèse de recherche. A partir de la mesure multidimensionnelle de l’autonomie adaptée à la SR, nous explorons ici la nature des associations entre les différentes sous-dimensions de cette mesure et la survenue des rapports sexuels non souhaités et l’utilisation de la contraception moderne chez les jeunes femmes de 15-24 ans au Burkina tout en prêtant attention au rôle que peut jouer le statut matrimonial des jeunes femmes dans l’exercice de leur autonomie reproductive. Afin de mettre en exergue cette association, une approche transversale (utilisation des données transversales) et une autre longitudinale avec l’utilisation des données provenant d’un panel de jeunes femmes suivi sur une année seront adoptées. Cette dernière approche (longitudinale) tout en comblant un gap de connaissances dans l’exploration de cette relation (James-Hawkins et al., 2016 ; Edmeades et al., 2018, Moreau et al., 2020), permettra aussi de mesurer l’effet à travers le temps de l’autonomie sur les comportements reproductifs des jeunes femmes.

2.3 Le troisième article

Notre dernier et troisième article qui s’intitule « Dynamiques d'autonomisation des jeunes femmes en matière de contraception au Burkina Faso : l'influence du contexte culturel », s’adresse à notre troisième hypothèse de recherhce en explorant les facteurs contextuels qui influencent l’autonomie reproductive des jeunes femmes. Après avoir étudié les relations entre l’autonomie et les deux comportements reproductifs (utilisation de contraception moderne et sexualité) précédemment, cet article s’intéresse aux facteurs qui influencent les trajectoires du pouvoir décisionnel des jeunes femmes en matière de contraception dans le temps. Si l’autonomie est perçue comme un important facteur d’amélioration de la SR chez les jeunes, les actions pour l’améliorer ou la favoriser nécessitent une bonne connaissance des facteurs qui la soutiennent ou qui la déterminent. Au vu des inégalités entre les sexes qui sont soutenues par certaines normes sexospécifiques (Nour, 2006 ; McCarthy KJ et al., 2016 ; Nicole et al., 2017), l’exploration du contexte par la prise en compte des normes se présente comme un impératif si l’on veut comprendre la façon dont elles influencent le processus d’autonomisation des jeunes femmes burkinabè. Dans un autre sens, si la plupart des définitions reconnaissent la nature dynamique de l’autonomie et ses diverses manifestations au cours de la vie reproductive des femmes (Kabeer, 1999 ; Malhotra & Schuler, 2002 ; Lee-Rife, 2010 ; MacQuarrie & Edmeades, 2015 ; Samari, 2017 ; Edmeades et al., 2018) une compréhension approfondie des facteurs qui l’influencent nécessite l’utilisation de données longitudinales (Ewerling et al., 2017 ; James-Hawkins et al., 2016 ; Edmeades et al., 2018 ; Moreau et al., 2020). C’est pourquoi cet article, basé sur des données d’un panel de jeunes femmes de 15-24 ans suivi sur année, adoptera une perspective dynamique visant à comprendre les facteurs contextuels qui influencent les trajectoires d’autonomie reproductive des jeunes femmes burkinabè.

3. Données

3.1 Sources des données

Les données empiriques de cette thèse proviennent principalement de la plateforme de recherche Performance Monitoring for Action (PMA) anciennement appelée Performance Monitoring and Accountability 2020 (PMA2020). Cette plateforme a été développée et mise en œuvre depuis 2014 dans onze (11) pays d’Afrique et d’Asie comme un outil de suivi rapide des indicateurs clés de PF permettant de suivre le progrès des objectifs nationaux et mondiaux en matière de SR et de planification familiale. Au Burkina Faso, la plateforme PMA est mise en œuvre par l’Institut Supérieur des Sciences de la Population (ISSP) de l’Université Joseph Ki-Zerbo. PMA se base sur l’utilisation de la technologie mobile et l’utilisation d’un réseau d’enquêtrices résidentes (ER) pour réaliser des enquêtes rapides permettant de générer des indicateurs annuels sur la planification familiale et d’autres domaines de la SR. En outre, son application s’étend également à d’autres secteurs de la santé que les autorités sanitaires jugeraient nécessaires.

A la fin de l’année 2019, des changements méthodologiques et de conception de l’enquête, dont l’introduction d’un modèle d’enquête longitudinale, ont été apportés à PMA pour permettre à la plateforme de mieux répondre aux besoins spécifiques des pays en matière de données, et d’explorer les facteurs sous-jacents des dynamiques et de l’utilisation contraceptive, ainsi que d’autres aspects de la vie reproductive des femmes.

Les données utilisées dans le cadre cette thèse sont celles du Burkina Faso et issues de deux vagues (ou phases) d’une enquête longitudinale utilisant un questionnaire destiné aux ménages et un autre pour les femmes en âge de procréer (15-49 ans). La collecte des données s’est déroulée sur les périodes de décembre 2019 à février 2020 (enquête de base ou Phase 1) et de décembre 2020 à février 2021 (enquête de suivi ou Phase 2). Un échantillon national de ménages/femmes a été sélectionné. Il a été stratifié de façon à fournir une représentativité adéquate des milieux urbain et rural et des régions du Centre et des Hauts-Bassins. L’enquête PMA utilise un sondage à deux degrés. Au premier degré, un échantillon de grappes ou zones de dénombrement (ZD) sur l’ensemble du territoire national a été tiré. Ces ZD ont été tirées en procédant à un tirage systématique avec probabilité proportionnelle à la taille (PPT), la taille de la ZD étant le nombre de ménages. Dans chacune des ZD sélectionnées, les enquêtrices résidentes ont conduit un dénombrement (listing) complet des ménages, ce qui a fourni une liste des ménages à partir de laquelle a été tiré de façon systématique au second degré un échantillon aléatoire de 35 ménages dans chacune des ZD sélectionnées pour l’enquête. Lors de l’enquête de base, les enquêtrices résidentes (ER) ont administré un questionnaire ménage à chacun des 35 ménages. Après avoir terminé le questionnaire ménage, toutes les femmes éligibles (c’est-à-dire les femmes âgées de 15-49 ans, étant un membre régulier du ménage ou ayant passé la nuit avant l’interview dans le ménage) ont été sélectionnées pour une enquête de base avec un questionnaire « femme » relié au questionnaire « ménage ». Lors des interviews de l’enquête de base (Phase 1), une série de questions standardisées ont été administrées aux femmes éligibles (15-49 ans). Cette série de questions comprenait des questions sur les dynamiques contraceptives, les effets secondaires des contraceptifs, les préoccupations de santé liées à l’utilisation de la contraception, la planification familiale post-partum, l’autonomisation des femmes et des filles dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive (SSR), la migration et les besoins de planification familiale des adolescentes. L’enquête de suivi ou Phase 2 qui s’est déroulée une année plus tard a consisté à poser les mêmes questions aux mêmes ménages et femmes toujours éligibles qui ont été enquêtés à l’enquête de base.

Le tableau ci-dessous détaille le calcul de l’échantillon de PMA qui a servi pour l’enquête de base ménage/femme. L’échantillon cible des ménages a été déterminé en estimant le taux de prévalence contraceptive moderne (TPCm) de toutes les femmes, avec une marge d’erreur de 3% au niveau national et de 5% pour les zones urbaines et rurales et 6 % pour le niveau régional du Centre et des Hauts-Bassins (Levy & Lemeshow, 2013 ; Lohr, 2021) : Tableau 1: Echantillon de l'enquête PMA au Burkina Faso

Représentativité

Milieu de résidence

Total

ZD

Marge

d’erreur

en %

Taille

d’échantillon

des ménages

estimée

Taille

d’échantillo

n des

femmes

estimée

Urbain Rural

Strates

Centre 6 1542 2418 44 0 44

Hauts Bassins 6 1470 1788 22 20 42

Reste du pays 3-6 5850 7362 29 52 81

National 95 72 167

3.2 Examen des taux de réponses et des femmes perdues de vue

Les données de l'enquête de base ont été collectées auprès de 5 695 ménages (soit un taux de réponse de 98,8%) et 6 590 femmes âgées de 15-49 ans (soit un taux de réponse : 95,8%).

Les données du panel ont été collectées un an plus tard (décembre 2020 à mars 2021) auprès des femmes ayant consenti à un suivi, représentant 97,8% des femmes éligibles. Parmi ces femmes ayant accepté d’être recontactées pour un suivi, 5491 (avec un taux de réponse de 84,1%) ont effectivement complété l’enquête de suivi. Les principales raisons des perdues de vue (PDV) parmi les femmes ayant accepté d’être recontactées mais qui n’ont finalement pas pu être suivies, sont les mobilités ou migrations (le fait pour la femme ou son ménage de quitter la ZD concernée par l’enquête) qui représentent environ 72% des cas, les absences au sein du ménage après la troisième visite qui représentent environ 9% des cas et les refus d’être interviewée qui représentent 8% des cas.

3.3. Coefficients de pondération

3.3.1 Poids des femmes de l’enquête transversale ou Phase 1

L’équipe de recherche de la plateforme PMA reçoit de l’INSD les ZD de l’échantillon ainsi que leurs probabilités de sélection. Chaque ZD est ensuite cartographiée, et une liste de dénombrement des ménages est compilée pour construire la liste exhaustive des ménages de la ZD. PMA utilise un échantillon d’une taille de 35 ménages dans chaque ZD. La probabilité de sélection du ménage est calculée par la probabilité de sélectionner la ZD multipliée par la probabilité de sélectionner le ménage dans la ZD. Les poids de sondage des ménages sont ensuite créés équivalant à l’inverse de la probabilité de sélection des ménages. Les pondérations sont ensuite ajustées aux taux de non-réponse au niveau du ménage au sein de la ZD.

Dans la mesure où toutes les femmes de 15-49 ans dans un ménage sont enquêtées, aucune probabilité de sélection additionnelle des femmes éligibles n’est nécessaire pour générer les pondérations des femmes (auto-pondérées). La pondération des femmes pour l’enquête transversale se fait en ajustant la pondération des ménages aux taux de non-réponse des femmes au niveau de la ZD. Le taux de non-réponse des femmes est défini comme le nombre d’enquêtes femmes terminées, divisé par le nombre total d’enquêtes femmes.

Pour créer les pondérations finales, les pondérations des ménages et des femmes sont ensuite chacune normalisées au niveau national.

3.3.2 Poids des femmes du panel ou Phase 2

Les poids du panel sont estimés parmi toutes les femmes qui ont complété ou partiellement complété l'enquête de la Phase 1, ont consenti au suivi et ont complété l'enquête de la Phase 2.

Le poids du panel de la Phase 2 est calculé comme le poids des femmes de la Phase 1, ajusté pour le poids des perdues de vue (PDV), c'est-à-dire l'inverse de la probabilité prédite d'avoir complété l'enquête de la Phase 2. La probabilité d'avoir terminé l'enquête de la Phase 2 est modélisée comme une combinaison linéaire de l'âge, de l'éducation, de l'état civil, de la richesse et des strates (urbain/rural) de la Phase 1.

CHAPITRE 5. Article 13 : Agentivité en santé reproductive : Validation d’une mesure de l’autonomie des femmes en matière de planification familiale et de sexualité au Burkina Faso.

Résumé

Contexte : En dépit des évidences sur les liens entre l’autonomisation des femmes de façon générale et les résultats de santé reproductive, de nombreuses recherches reconnaissent la complexité de cette relation se traduisant par des relations souvent négatives ou contre-intuitives. Ces relations ambiguës entre l’autonomie et les résultats de santé souvent constaté dans le contexte spécifique de l’Afrique, sont expliquées entre autres par des lacunes à définir l’autonomisation et ses diverses composantes par les facteurs qui la déterminent dans chaque contexte. Ces incohérences relèvent également de l'incapacité à traiter l'autonomisation en matière de reproduction comme un processus à part entière qui reflète et façonne les processus impliqués dans l'autonomisation globale de manière plus générale Méthode : Cette recherche utilise les données de la plateforme de recherche Performance Monitoring for Action (PMA) au Burkina Faso pour construire et tester la validité d’une échelle de mesure de l’autonomie dans deux domaines de la santé reproductive qui sont la sexualité et l’utilisation de la contraception moderne : l’agentivité reproductive. Pour chaque domaine de la SR, l’agentivité est composée de deux sous-dimensions qui sont la motivation -la capacité à définir des objectifs reproductifs-et l’auto-efficacité-la capacité à les mettre en œuvre.

Résultats : Les différentes analyses ont montré que cette échelle de mesure a des caractéristiques psychométriques acceptables pour être utilisée dans le contexte du Burkina Faso. Les résultats montrent notamment que les différentes sous-dimensions de cette échelle ont une fiabilité interne pour être utilisées comme un instrument de mesure de l’autonomie reproductive. De plus, la validité externe montre que pour chaque domaine de l’agentivité reproductive, la sous-dimension de la motivation était plus fortement associée à chaque résultat reproductif par rapport à la sous-dimension de l’auto-efficacité.

Conclusion : Les attentes sociales concernant la fécondité, la peur de l'infertilité, la stigmatisation de la sexualité féminine, la perception des droits sexuels des hommes et la peur des sanctions relationnelles demeurent des influenceurs importants du pouvoir décisionnel des femmes en matière de santé sexuelle et reproductive au Burkina Faso, cContribuant ainsi à limiter leur autonomisation dans de nombreux autres domaines. L’amélioration de l’autonomie des femmes passe par des mesures pour contrer les normes qui favorisent ces inégalités entre les sexes au niveau du couple et de la société.

3 Cet article a été soumis à la révue « Social indicators Research » et est actuellement en révision pour publication.

Mots clés : Burkina Faso, Autonomisation, Agentivité Reproductive, contraception moderne, rapports sexuels non souhaités.

1. Introduction

La promotion de l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes sont perçues comme des facteurs essentiels pour améliorer la santé et atteindre les objectifs de développement (Assemblée générale des Nations unies, 2000 ; Kabeer, 2005a). L'autonomisation des femmes, c'est-à-dire le processus par lequel les femmes renforcent leur capacité à faire des choix de vie stratégiques (Kabeer 1999), est un objectif intrinsèque des droits de l'homme. Car un faible niveau d'autonomisation a des conséquences importantes sur le bien-être des femmes et de leurs enfants : il est lié à un certain nombre de conséquences économiques et sanitaires négatives pour les femmes (Kabeer, 2012 ; Yount et al., 2014 ; Upadhyay et al., 2014 ; James-Hawkins et al., 2016 ; ) et leurs enfants (Malhotra et al., 2014 ; Chakraborty et Anderson 2011 ; Thorpe et al., 2016). En 2015, les Nations Unies ont fixé la réalisation de l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes et des filles comme le 5ème des 17 ODD (Assemblée Générale des Nations Unies, 2015). En réponse à la CIPD de 1994, aux OMD, et plus tard aux ODD, la recherche et les programmes sur la santé ont investi le champ de l’autonomisation des femmes et des filles. Un grand nombre de recherches ont notamment exploré le lien entre l'autonomisation et les résultats en matière de santé de la reproduction en mettant notamment en exergue un lien entre l'autonomisation des femmes et l'amélioration des comportements et des résultats en matière de santé sexuelle et reproductive (Prata et al., 2017), y compris l'utilisation de la contraception (Bose & Heymann, 2019 ; Ewerling et al., 2017 ; James-Hawkins et al., 2016 ; Yaya et al., 2018), la prévention des grossesses non désirées (Upadhyay et Hindin, 2005), la réception de soins prénataux (Mistry et al., 2009), l'amélioration des pratiques alimentaires maternelles (Gram et al., 2019), l'accouchement avec une accoucheuse qualifiée (Shimamoto et Gipson, 2015) et la négociation dans les relations sexuelles (Pearson, 2006 ; Wolff et al., 2000).

En dépit des évidences sur les liens entre l’autonomisation des femmes de façon générale et les résultats de santé reproductive, de nombreuses recherches reconnaissent la complexité de cette relation se traduisant par des liens souvent négatifs ou contre-intuitifs (Schatz & Williams, 2012; Edmeades et al., 2018, Prata et al., 2017). Ces relations ambiguës entre l’autonomie et les résultats de santé souvent constaté dans le contexte spécifique de l’Afrique, sont souvent expliquées entre autres par des lacunes à définir l’autonomie par les facteurs qui la déterminent dans chaque contexte (Malhotra 2004 ; Heaton, Huntsman et Flake, 2005 ; Mumtaz et Salway, 2005 ; Edmeades, J et al ., 2018, Prata et al., 2017, Richardson., 2018 ; Yount et al., 2018) et par des problèmes méthodologiques dans la mesure de l’autonomisation (Agarwala & Lynch, 2006 ; Edmeades, J et al., 2018 ; Prata et al., 2017). En effet, dans la littérature, l'autonomisation des femmes, est souvent confondue avec le "statut" des femmes, y compris le niveau d'éducation, l’emploi, les actifs financiers et la capacité des femmes à utiliser ces ressources pour atteindre des objectifs spécifiques (Heckert & Fabic, 2013). L'autonomisation des femmes est également souvent associée à l'"autonomie" et/ou à l'"agentivité"4 (Malhotra & Schuler, 2005 ; Yount et al., 2015).

De plus, dans les études portant sur les liens entre l’autonomisation et la SR, le constat de l’utilisation des mesures diversifiées dans les différents contextes, allant des indicateurs généraux tels que le niveau d'éducation, l’emploi ou le statut socio-économique à des mesures plus spécifiques telles que la participation à la prise de décision au sein du ménage et la mobilité de la femme, qui sont principalement utilisées dans les pays à revenu faible ou moyen révèle l'absence d'un cadre unifié guidant la recherche dans ce domaine et aboutissant souvent à des mesures inadaptées (Malhotra, 2004 ; Heaton, Huntsman & Flake, 2005 ; Mumtaz et Salway 2005 ; Edmeades et al., 2018, Prata et al., 2017, Richardson, 2018 ; Karp et al., 2020). En effet, les questions sur l’autonomie décisionnelle qui sont largement utilisées dans la littérature comme mesure de l’autonomisation des femmes, sont basées sur des expériences de l’Asie et peuvent ne pas refléter la situation des pays d’Afrique. Par exemple, concernant la liberté de mouvement qui est toujours utilisée comme un indicateur d’autonomie de la femme, certaines recherches ont prouvé que les femmes en ASS ne sont pas limitées dans leurs déplacements et jouissent naturellement d’une plus grande liberté civile (OCDE, 2010 ; Heckert & Fabic, 2013).

Ces différentes définitions de l'autonomisation des femmes perpétuent le "flou" dans la littérature, rendant difficile la compréhension de son effet sur les résultats de santé reproductive et suggérant dans le même temps la nécessité d'un affinement conceptuel et opérationnel (Kabeer, 1999 ; James-Hawkins et al., 2018). Par conséquent, la littérature est restée limitée dans sa capacité à explorer pleinement la façon dont l'autonomie est liée aux résultats en matière de santé reproductive (Edmeades et al., 2018 ; Richardson, 2018 ; Karp et al., 2020).

En outre, l’utilisation de différentes définitions de l’autonomisation pour appréhender ces liens avec la SR des femmes reflète une certaine incapacité à traiter l'autonomisation en matière de reproduction comme un processus à part entière qui reflète et façonne les processus impliqués dans l'autonomisation globale de manière plus générale (Edmeades et al., 2018). Pourtant l’un des aspects importants de l’autonomisation est son caractère multi-dimensionnel (Malhotra & Schuler 2005 ; Edmeades et al., 2018). Les individus pouvant simultanément faire l'expérience d’une grande autonomie (et d’une faible autonomie) dans plusieurs dimensions ou domaines distincts. Alors que Malhotra et Schuler (2005) avaient proposé cinq domaines d'autonomisation qui sont : l’économique, le socioculturel, le juridique, le politique et le psychologique, Pratley (2016) et Hanmer & Klugman (2016) estiment qu’il est justifié d'envisager une dimension spécifique à la santé reproductive en plus des cinq décrites par Malhotra et Schuler (2005). En effet, le rôle central de la reproduction dans l'autonomisation globale, en particulier des femmes, et son influence sur d'autres dimensions de l'autonomisation suggèrent qu'il est préférable de la traiter comme une dimension distincte, au même titre que les domaines identifiés dans la littérature antérieure (Pratley, 2016 ; Edmeades et al., 2018).

4 L’agentivité (ou l’autonomie) fait partie du processus plus global qu’est l’autonomisation qui comprend également les ressources et les accomplissements (Kabeer, 1999)

L’autonomie dans tous ces domaines étant essentielle à l’autonomisation globale des femmes (Hanmer & Klugman, 2016).

2. Revue de quelques mesures de l’autonomisation en santé reproductive.

Bien que de plus en plus de recherches traitent de l'impact de l'autonomisation des femmes sur les résultats de santé reproductive, ce n'est que récemment que l'autonomisation en santé reproductive a été explicitement distinguée comme une dimension entière et distincte de l'autonomisation proprement dite (Edmeades et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018 ; Vizheh et al., 2021). Edmeades et ses collègues (2018) ont proposé la définition suivante de l'autonomisation reproductive selon un cadre récemment développé : " À la fois un processus de transformation et un résultat, par lequel les individus développent leur capacité à prendre des décisions éclairées sur leur vie reproductive, amplifient leur capacité à participer de manière significative aux discussions publiques et privées liées à la sexualité, à la santé reproductive et à la fertilité, et agissent en fonction de leurs préférences pour obtenir les résultats reproductifs souhaités, sans violence, rétribution ou peur " (Edmeades et al., 2018). L’analyse de la littérature montre que des recherches plus ciblées se sont intéressées spécifiquement au processus d'autonomisation en matière de SSR en utilisant les concepts tels que l'auto-efficacité sexuelle (Quinn-Nilas et al., 2016), l'affirmation sexuelle (Morokoff et al., 1997), le pouvoir sexuel (Pulerwitz, Gortmaker & DeJong, 2000), l'autonomie reproductive (Upadhyay et al., 2014 ; Upadhyay et al., 2021), et l'échelle de pression sexuelle (Jones, 2006 ; Jones & Gulick, 2009), afin de mieux saisir les dynamiques de genre qui façonnent les décisions et les résultats des femmes en matière de sexualité et de reproduction. Ce riche corpus de recherche est toutefois difficile à synthétiser en l'absence d'un cadre global reliant ces concepts les uns aux autres. En outre, la plupart, en plus de s’appliquer essentiellement aux contextes occidentaux, se sont généralement concentrés sur les structures de pouvoir qui limitent les capacités des femmes en matière de santé sexuelle et reproductive, plutôt que sur les processus psychosociaux qui interagissent avec ces structures de pouvoir pour informer les choix et préférences sexuelles et reproductives (Eerdewijk et al., 2017 ; Edmeades et al., 2017 ; Moreau et al., 2020 ; Wood et al., 2020 ; Vizheh et al., 2021). Enfin, parmi ces travaux, les rares qui ont intégrés les attributs psychosociaux de l'autonomisation en matière de SSR, notamment ceux de Upadhyaya et al., (2014 et 2021), s'appliquent principalement encore aux cultures occidentales et ne donnent que peu d'indications sur les expressions et les processus de l'autonomisation en matière de SSR dans d'autres contextes culturels notamment africains. Des contextes spécifiques où les attitudes et normes de sexualité et de fécondité ainsi que les normes de masculinité hégémoniques limitent considérablement le pouvoir de négociation des femmes et des filles (Wolff, Blanc et Gage 2000 ; Varga 2003), restreignent leur prise de décision en matière de SSR (Blanc 2001) et, en fin de compte, compromettent leur santé sexuelle et reproductive (Blanc 2001 ; Jewkes 2002).

Les efforts pour conceptualiser l'autonomisation, essentiellement focalisés sur les contextes des pays à revenus faibles et moyens, ont contribué de manière significative aux avancées théoriques (Van Eerdewijk et al., 2017 ; Donald et al., 2017 ; Edmeades et al., 2018 ; Ewerling et al., 2017). Dans le prolongement des travaux fondateurs de Kabeer sur l'autonomisation des femmes au début des années 2000, la Banque mondiale a élaboré un cadre qui définit l'autonomisation comme l'interaction entre les ressources et l'agentivité, qui informe la progression de l'existence d'un choix à la réalisation d'un choix en passant par l'exercice d'un choix (Kabeer, 1999 ; Malhotra et al., 2002 ; Malhotra & Schuler, 2005). Si le cadre de la Banque mondiale élucide le processus général d'autonomisation en prenant en compte les aspects psychosociaux et les contextes des pays en développement, il ne précise pas comment le modèle d'autonomisation s'applique à des domaines spécifiques de la vie, notamment les décisions, les actions et les résultats en matière de santé reproductive.

Plusieurs institutions, dont l'Institut royal de médecine tropicale (KIT), en collaboration avec la Fondation Bill & Melinda Gates (BMGF) (Van Eerdewijk et al., 2017), et le Centre international de recherche sur les femmes (CIRF) (Edmeades et al., 2018), ont récemment proposé deux cadres d'autonomisation axés sur la santé sexuelle et reproductive. En plus de reconnaître le choix comme une composante essentielle de l'autonomisation, les cadres KIT-BMGF et CIRF reconnaissent explicitement les dimensions de la voix et du pouvoir comme des conditions nécessaires pour que les femmes atteignent leurs objectifs en remettant en cause les inégalités entre les sexes.

S'appuyant sur le modèle de KIT-BMGF, le cadre de CIRF met l'accent sur la prise de décision en matière de santé sexuelle et reproductive dans des domaines comportementaux essentiels (relations sexuelles volontaires, contrôle de la fécondité et choix de vie), sur le leadership en matière de santé sexuelle et reproductive (rôles de leadership dans les processus décisionnels communautaires en matière de santé reproductive) et sur l'action collective en matière de santé sexuelle et reproductive (influence sur les politiques/programmes et les efforts de plaidoyer) (Edmeades et al., 2018). Contrairement au modèle de la Banque mondiale, les cadres du KIT-BMGF et du CIRF accordent moins d'attention aux processus psychosociaux qui guident les choix au niveau individuel et se concentrent davantage sur les objectifs programmatiques et de plaidoyer nécessaires pour faire progresser l'égalité des sexes et l'autonomisation des femmes au niveau sociétal. La contribution distinctive de la Banque mondiale implique l'intériorisation de ces structures de pouvoir au niveau individuel dans un effort pour décrire comment elles contribuent à la définition des objectifs individuels et internes et des actions. Toutefois, son approche ne met pas en particulier l’emphase sur la santé reproductive et n’élucide pas clairement comment l’autonomisation s’applique à ce domaine spécifique de la vie des femmes.

Inversement, les contributions des modèles KIT/BMGF et CIRF consistent à mettre en évidence l'inégalité des sexes comme obstacles institutionnel et collectif au bien-être des femmes en matière de santé sexuelle et reproductive. Mais ces deux dernières approches accordent peu d’importance aux processus psycho-sociaux qui guident les choix aux actions au niveau individuel.

De ces insuffisances, Moreau et al. (2020) de la plateforme de recherche PMA, à partir du modèle de la banque mondiale et des travaux du KIT/BMGF et du CIRF, ont proposé une nouvelle conceptualisation de l’autonomisation en SSR. Cette mesure a été développée et ancrée dans un cadre conceptuel d'autonomisation sexuelle et reproductive des femmes. Ce cadre reconnaît l'environnement à plusieurs niveaux des décisions en matière de sexualité et de reproduction, façonné par les normes sociales et culturelles, les interactions avec le partenaire et la famille, ainsi que les motivations internes. En s’inspirant des travaux précédents sur l’agentivité de Donalds (2017) qui la défini comme la "capacité à définir ses objectifs et à agir en conséquence", Moreau et ses collègues ont distingué deux composantes de l’agentivité : l’existence de choix et l’exercice de choix. L’existence du choix ou autonomie motivationnelle faisant référence aux motivations internes et externes de la femme qui sous-tendent ses choix et objectifs sexuels et reproductifs (Moreau et al., 2020 ; Karp et al., 2020). Quant à l'exercice du choix ou l’auto-efficacité, il englobe diverses compétences, en particulier le niveau de confiance de la femme dans l'exercice de ses choix et ses capacités à prendre des décisions (Moreau et al., 2020 ; Karp et al., 2020). Ce cadre conceptuel permet de surmonter certaines des limites de la recherche existante, en prenant en compte l'intériorisation par les femmes des facteurs exogènes qui façonnent leurs préférences individuelles en matière de santé reproductive (Alsop, 2005 ; Edmeades et al., 2018). Les questions de cette mesure qui ont été développées lors d’études exploratoires mixtes à travers trois pays (Ouganda, Ethiopie et Nigéria), ont par la suite été intégrées dans les questionnaires standards de la plateforme de recherche PMA sans une validation préalable dans chaque contexte. Cette validation préalable est pourtant nécessaire pour ce qui concerne particulièrement les mesures de l’autonomisation.

En effet, comme le soulignent Malhotra et Schuller (2005), l'une des principales difficultés liées à la mesure de l'autonomisation réside dans le fait que les comportements et les attributs qui signifient l'autonomisation dans un contexte donné ont souvent une signification différente dans un autre contexte. Dans le cas présent, même si l’on reconnait l’existence de certaines similarités entre les contextes socioculturels, économiques et politiques à travers l’ensemble de l’Afrique au Sud du Sahara, chaque contexte garde tout de même ses spécificités. Il est particulièrement recommandé par les différents spécialistes de valider les mesures de l’autonomisation avant de les utiliser dans un nouveau contexte où il n'y a pas eu de validation antérieure (James-Hawkins et al., 2018 ; Richardson, 2018 ; Yount et al., 2018).

L’objectif de cette étude est de voir si cet indice de mesure développé dans d’autres contextes africains présentent les caractéristiques internes et externes requises pour être utilisée comme un instrument pour appréhender l’autonomie des femmes dans le domaine reproductif au Burkina Faso. Un contexte où non seulement les indices d'inégalité entre les sexes sont parmi les plus élevés de l'Afrique de l'Ouest avec des incidences toujours importantes de violences physiques et sexuelles, mais également où une part importante des femmes ne sont toujours pas en mesure de répondre à leurs besoins en matière de contraception (Alkema et al., 2015 ; PNUD 2019 ; Decker et al., 2022). Jusqu’à nos jours, les rares études qui sont intéressées aux liens entre l’autonomisation et la santé reproductive des femmes au Burkina Faso ont pour la plupart utilisées la participation à la prise de décision au sein du ménage comme instrument de mesure de l’autonomie des femmes (Pambè, Gnoumou, & Kaboré. 2014 ; Atake, E. H., & Gnakou Ali, P. 2019 ; Some, Pu et Huan 2021 ; Beaujoin et al., 2021). Un indice dont les limites à appréhender le pouvoir décisionnel (et son effet sur la SR) dans les contextes subsahariens sont de plus en plus relevées. Il s’agira donc, à partir des deux sous-dimensions de l’agentivité (motivation-capacité à définir des objectifs-et auto-efficacité-capacité à mettre en œuvre ses objectifs) retenues lors de la précédente validation, évaluer les propriétés internes et externes de cette mesure pour voir si elle s’aligne sur le contexte du Burkina Faso pour être utilisée comme instrument pour cerner l’autonomie des femmes burkinabè dans deux domaines de la santé reproductive que sont la sexualité et l’utilisation de la contraception moderne.

3. Méthodes

3.1 Données

Cette recherche utilise les données issues de la plateforme de recherche Performance Monitoring for Action (PMA) au Burkina Faso. PMA est une plateforme de suivi des indicateurs de santé de la reproduction et de la planification familiale implémentée dans huit (08) pays d’Afrique Subsaharienne et d’Asie dont le Burkina Faso. Dans chaque pays, PMA utilise un échantillonnage par grappes stratifiées à plusieurs degrés pour sélectionner un échantillon aléatoire de ménages et de femmes en âge de procréer (15-49 ans) représentatif aux niveaux national et infranational selon les pays.

Durant la période 2020-2021, la plateforme PMA a introduit de nouvelles thématiques d’enquête dont un module sur l’autonomisation des femmes et des filles en SR. Au Burkina Faso, tout comme les questionnaires standards de la plateforme PMA, les données issues de ce module d’enquête sont représentatives du niveau national et des milieux urbain et rural.

L’enquête a concerné 167 zones de dénombrement (ZD), 5800 ménages et 6500 femmes âgées de 15-49 ans. Pour son implémentation dans la plateforme PMA, les questions sur l’agentivité contraceptive étaient posées à toutes les femmes, alors que celles sur l’agentivité en sexualité étaient uniquement posées aux femmes qui ont déjà eu des rapports sexuels.

Les taux de réponse à l’enquête étaient de 98% pour le questionnaire ménage et de 95% pour le questionnaire des femmes. Les données manquantes qui étaient pour la plupart inférieures à 3% ont été écartées des analyses. Le tableau 2 présente les questions du module d’autonomisation en SR qui a été implémenté au Burkina Faso.

Tableau 2: Items de différentes sous-dimensions de l’agentivité reproductive

AGENTIVITE

REPRODUCTIVE

Sous

dimensions

Items Population

cible

Modalités de

réponses

Agentivité en

Planification

familiale

Motivation en

contraception

(5 items)

Si j’utilise une méthode de planification familiale,

mon mari/conjoint pourrait chercher une autre

partenaire sexuelle.

Toutes les

femmes âgées de

15-49 ans

Échelle de

Likert (1-Pas

du tout

D'accord à 5-

Tout à fait

d'accord)

Si j’utilise une méthode de planification familiale, je

tomberais difficilement enceinte quand je voudrai

avoir des enfants.

Je peux/pourrai avoir des problèmes dans mon

couple/mariage si j’utilise une méthode de

planification familiale.

Si j’utilise une méthode de planification familiale,

mes enfants pourraient ne pas être normaux à la

naissance.

Si j’utilise une méthode de planification familiale,

mon corps pourrait avoir des effets secondaires qui

pourraient affecter ma relation entre mon

mari/conjoint et moi.

Auto-efficacité

en

contraception

(2 items)

Je peux changer de méthode de planification

familiale si je veux.

Je peux dire avec assurance à mon prestataire de

santé ce qui compte pour moi dans le choix d’une

méthode de planification familiale.

Agentivité en

Sexualité

Motivation en

Sexualité (4

items)

Si je refuse d’avoir des rapports sexuels avec mon

mari / conjoint, il ne prendra plus soin de moi.

Toutes les

femmes âgées de

15-49 ans ayant

déjà eu des

rapports sexuels

Échelle de

Likert (1-Pas

du tout

D'accord à 5-

Tout à fait

d'accord)

Si je refuse d’avoir des rapports sexuels avec mon

mari/ conjoint, il me forcera à le faire.

Si je refuse d’avoir des rapports sexuels avec mon

mari/ conjoint, il pourrait me battre.

Si je montre à mon mari / conjoint que j’ai envie de

lui, il pourrait me considérer comme une femme aux

mœurs légères

Auto-efficacité

en sexualité (4

items)

Je suis confiante que je peux dire à mon

mari/conjoint quand j'ai envie d'avoir des rapports

sexuels

Je peux décider quand je veux avoir des rapports

sexuels.

Si je ne veux pas avoir des rapports sexuels, je peux

le dire à mon mari/conjoint.

Si je ne veux pas avoir des rapports sexuels avec

mon mari / conjoint, je suis capable de l'éviter.

3.2 Analyses